朱世楷教授治疗慢性糜烂性胃炎经验介绍.ppt

朱世楷教授治疗慢性糜烂性胃炎经验介绍 消化科 赵克学 朱世楷教授长期从事消化系统疾病临床工作50余年，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者有幸师从朱教授，获益匪浅，现将朱老师治疗慢性糜烂性胃炎之经验如下： 中医西医认识 中医将本病归属 “胃脘痛”、“嘈杂”、“吐酸”、“胃痞” 范畴。在慢性胃炎悉尼系统分类中把慢性糜烂性胃炎归属于特殊类型胃炎，内镜将其分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。糜烂表现为扁平者称扁平糜烂型胃炎，表现为隆起者称隆起糜烂性胃炎，又称疣状胃炎或痘疹样胃炎, 由于该病容易发生肠上皮化生及不典型增生。 综合点评病因病机 朱教授认为，糜烂性胃炎常由于饮食不节，外感湿邪，情志失畅，或脾胃虚弱而发病。病位在胃，病性属本虚标实，以脾胃虚弱为本，以湿、热、气滞、瘀、毒之为标。认为幽门螺杆菌阳性的糜烂性胃炎发病与幽门螺杆菌密切相关，幽门螺杆菌阴性糜烂性胃炎病因病机非常复杂,可能与药物、食物的不良刺激、胆汁返流,精神压力等有关。 临床表现不一，临证留心思维 临床表现多以慢性上腹部不适、疼痛、泛酸和嗳气为主要症状, 但亦可无任何症状。心脑血管疾病患者，根据病情停用损害胃粘膜药物，抑或加用保护胃粘膜药物；对于合并关节炎的患者，则非甾体类抗炎药需慎用；对于感染幽门螺杆菌，根除幽门螺杆菌更有利于患者的治疗；对于焦虑情绪者，应耐心劝说其减轻思想负担。 胃镜病理识别、宏观微观结合 确诊需依赖胃镜和胃粘膜活组织检查，前者可直观识别糜烂性胃炎病变范围、程度，后者可微观识别炎症情况、腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生、恶变情况。宏观、微观检查结合，更能反应出疾病本质。中重度肠化生、异型增生患者需保持高度警惕性、 定期黏膜活检，动态监测病变。轻度肠上皮化生、轻度异型增生，则可选用适当中药进行干预，也应定期随访。 辨证辨机观点 朱老认为，慢性糜烂性胃炎的治疗应辨证与辨机相结合，辨证与病机认识是在病理认识基础上形成的，相同的病机可用基本相同的治法，不同的病机必须用不同的治法，临床上，需要抓住病机的要素-病因、病位、病性和动态方向，做到“谨守病机，各司其属”。 辨证辨机论治 朱老将糜烂性胃炎分为4个证型论治疗：脾胃气虚型以香砂六君子汤加减，肝胃不和型以四逆散合旋覆代赭汤加减，肝胃郁热型以化肝煎加减，湿热中阻型以清中汤加减。辨机论治体现在疾病发生发展过程中，如肝胃不和型糜烂性胃炎病位在胃、肝，病因由于气机郁滞，病性属实，久病或用药疗程过长，可能兼有阴伤、气虚、郁热等趋势，治疗需要根据病机动态变化适当调药选药，才能收到较好疗效。 治疗兼顾脏腑关系 病位在胃，与肝、胆、脾密切相关，患者兼有右上腹不适、右上腹疼痛、易怒、抑郁、脉弦，选用春柴胡、青皮、枳壳，兼见湿热者，选用青蒿、黄芩，或患者胆囊术后无口苦者，朱老认为患者胆囊功能已经受损，仍习用春柴胡、炒白芍、郁金疏肝柔肝利胆以助肝之升发、胆之疏泄防止肝胆横逆犯胃。 注重通法运用  胃为六腑之一，六腑以通为用，通肠腑有利于胃之和降，通法的范围很广，脾胃之湿，化湿也为通法，叶天士云半夏、厚朴通补阳明，朱老对脾胃湿蕴常选用法半夏配伍厚朴，厚朴用量为10克；阳明热炽，使用清热泄热之品热清腑自通，常用生石膏、黄连，；对于气滞者，用枳壳、槟榔，则气通胃腑之气亦通。总之，注意脏腑之间关系，注重通法运用选药灵活才会增强疗效。 擅用对药收效 朱老擅用对药，常用对药很多，举例如下：丹参、檀香配伍，两者同用活血理气止痛效果显著；八月扎、夏枯草配伍，两者同用疏肝理气，散结效果明显增强；生薏苡仁、黄毛耳草配伍，两者同用利湿清热、解毒消肿效果显著。 选药治疗衷中参西 之一：无论扁平糜烂性胃炎还是隆起糜烂型胃炎，若幽门螺杆菌阳性，朱老用三联疗法或四联疗法根除幽门螺杆菌，对于胆汁反流明显者，朱老建议在口服中药基础上加用铝碳酸镁中和胆汁酸，非甾体类等药物损伤胃粘膜者，朱老常让患者停用胃粘膜损伤药物，若患者不能停用，则嘱其口服抑酸药或保护胃粘膜药物。 之二：朱老认为，若患者幽门螺杆菌反复出现，常选用抑菌之黄连、三七、蒲公英等中药治疗。糜烂性胃炎患者胃粘膜病理提示萎缩，朱老习惯选用八月札、紫丹参；胃粘膜病理提示肠上皮化生，朱老习惯选用薏苡仁、白花蛇舌草；胃粘膜病理提示轻中度异型增生，朱老习惯选用薏苡仁、黄毛耳草，并嘱患者治疗3月后复查胃镜及病理。 借鉴非药物治疗理念 朱老对于合并重度异型增生者，建议患者外科手术；对于久治不愈的病理提示异型增生的慢性隆起性糜烂性胃炎患者，朱老也建议采用胃镜下氩气灼除等治疗方法。 以上体现朱老在糜烂性胃炎方面，衷中参西，各