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慢性肾功能衰竭伴咯血的护理 肾病内科：张舒榕 患者张明英，女，64岁，于2014年10月08日以“规律性血液透析6年半余，咳血半小时”之主诉由家庭病床转入。 查体：神志清，精神差，T 36.6℃，P100次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，颜面部无水肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双下肢略水肿。 既往史： 患者6年半前在我院诊断为：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）CKD-5期，开始行规律性血液透析，每周2次，每次4.5小时。 2014年11月3日，患者在透析过程中无明显诱因出现咳血,咳鲜红色血液,量约50ml，透析完返回病房，人造血管动静脉内瘘血管杂音及震颤良好。 实验室检查： 血常规：WBC7.74×109/L，RBC2.87×1012/L，HGB 88g/L，HCT27.8%，PLT111×109/L； 肾功：Ur17.79mmol/L，Cr639.25μmol/L；TCO2 25.52mmol/L，UA228.95μmol/L；血钾4.56mmol/L。 血气分析：PH7.411，PO2 56.4mmHg，PCO2 39.0mmHg。 血管炎系列：ANA阳性，MPO阳性，PCNA 阳性。 入院时诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）CKD-5 期，血液透析状态2、肾性贫血，肾性高血压3、尿毒症心肌病4、心功能Ⅲ级。 病情进展： 2014年11月3日完善相关检查，血气分析、肾功、电解质，胸部CT ，接床旁心电监护，吸氧，请呼吸内科会诊。给予一级护理，书面通知病危。 遵医嘱给维生素K1 10毫克肌肉注射，5%葡萄糖500毫升+缩宫素10个单位静滴止血。  2014年11月4日，患者未再咯血，有咳嗽、咳痰，白色黏痰，胸部CT结果提示：1 慢性支气管炎肺气肿并双肺内感染，双肺下叶肺间质纤维化。2 主动脉及冠状动脉钙化，心脏影增大，心包少量积液，请结合心脏超声检查。3 双侧胸膜肥厚粘连。请呼吸科医师会诊，因患者未再咯血，暂停使用止血药物，停心电监护，给予抗感染、祛痰，改善心功能治疗。 11月6日，患者透析结束后出现咯血，咯出少量鲜血，遵医嘱给患者维生素K1 10毫克肌肉注射，缩宫素10个单位静滴后未再咯血。 病情进展：  11月10日，患者神志清，精神差，透析过程中气短，透析室医生给予强心、平喘、面罩吸氧等治疗，返回病房后，患者仍诉气短、恶心、呕吐，BP：140/80mmhg，遵医嘱给患者接床旁心电监护示：窦性心动过速，持续面罩吸氧，急查血气分析，给予静滴甲强龙，保护胃黏膜等治疗。 病情进展： 11月12日，患者神志清，精神可，经家属同意后，遵医嘱给患者0.9%氯化钠250毫升+环磷酰胺0.5克静滴。 11月13日，患者神志清，精神可，透析过程中未再出现咯血，遵医嘱给患者停病危，停心电监护，给予抗感染、纠正贫血、改善心功能治疗。 11月24日，患者神志清精神可，未再咯血，未诉气短，，偶有咳嗽，医生查房后示：目前患者肺部感染好转，交代注意事项后，遵医嘱转家庭巡诊。 慢性肾功能衰竭： 定义：各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，最终导致体内代谢产物潴留及水、电解质和酸碱平衡失调和全身各系统症状的一组临床综合征。 患者原发病：血管炎。 血管炎： 血管炎是以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的疾病，血管炎可导致血管破坏，够又称之位坏死性血管炎。血管炎病变不仅累及血管本身，还累及血管所支配的组织和脏器， 首先最先累计肺部和肾脏。 肺血管炎尿毒症患者可出现咯血，尤其是出现肺动脉瘤或毛细血管炎，患者可出现大咯血，尿毒症患者本身存在凝血机制及血小板功能异常，易引起出血。而血液透析治疗过程中肝素的使用也是咯血的重要原因 。其肺部表现为：肺部侵润影及咯血，病人均出现抗MPO*型ANCA阳性，肾衰及感染是主要死亡原因。 治疗措施： 肺血管炎的治疗绝大多数是相同的，糖皮质激素和环磷酰胺是治疗的主要药物。 1、 糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙。 2、环磷酰胺：静滴1克/平方米。 护理问题/护理措施： 一、气体交换受损： 1、给予持续低流量吸氧，改善患者缺氧的状态，观察用氧效果。 2、半卧位卧床休息，注意体位的舒适与安全，避免劳累，减少耗氧量。 3、正确使用药物，观察药物的不良反应。 4、给予低盐低脂，优质蛋白易消化饮食，限制钠盐摄入。 5、严格检测血压、呼吸、血氧饱和度、心律、心电图、检测血电解质、血气分析等，检测呼吸频率和深度，意识，精神状态，皮肤颜色和温度，肺部湿罗音的变化。 护理问题/护理措施： 二、潜在并发症-再次出血