肝移植术后并发症.docVIP

肝 移 植 术 后 并 发 症 的 原 因 及 防 治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OLT的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OLT术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（PNF）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致PNF。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，继发血栓形成。术中立即发生的可见肝淤血、质韧，处理上应检查吻合口情况，正确放置肝脏，必要时重新吻合。晚期发生的则可介入放置可扩张支架。 3．胆道并发症：发生率7%～30%，与之相关的死亡率高达6.9%～12.5%，是OLT的主要死因之一，直接影响OLT的疗效。其临床表现多样，发热、黄疸及胆漏较常见；血胆红素、AKP、Y—GT水平升高在移植后晚期提示慢性排斥反应和胆道并发症。B超、CT对移植后期慢性胆道梗阻和胆汁淤积、肝脓肿的诊治有一定价值。多普勒超声检查可了解有无肝动脉血栓形成。胆管闪烁显影能检出多数胆漏和吻合口狭窄。胆管造影是确认胆道并发症的金标准，对T管己拔除或不置T管CD、CDJ，则需行PTC或ERCP作胆管造影。常见的胆道并发症有：(1)胆漏：吻合口漏多数出现于移植后早期，最常见，原因包括吻合技术不善和缺血性开裂。常发生于T管留置口，经证实或高度怀疑的胆漏应行手术探查，微漏口予修补，吻合口明显开裂者应予胆道重建，CDCD式改为CDJ式，CDJ式则应清除胆管无生机组织后重新吻合，并予广泛引流和肝活检术；胆漏伴肝动脉血栓形成者多数需再次移植。减体积移植或劈离式肝移植肝切面小的自限性的胆漏并不少见，但明显胆漏则不多见，后者可经手术缝扎引流治愈。拔管后胆漏：多数胆漏轻微而自限，对胆汁性腹膜炎明显者，可经窦道插入小导管引流或内镜下鼻胆管留置，未能成功或腹膜炎持续发展者应开腹引流和直接修补胆道。(2)胆道梗阻：胆道吻合口狭窄并不多见（0.6%~3.5%），常为吻合技术因素、肝动脉狭窄或血栓形成、缺血性损伤所致。可以表现为从转氨酶、胆红素与AKP水平轻度升高到明显的移植肝无功能。B超可显示肝内胆管扩张，对临床怀疑有胆道梗阻者，应经T管造影或PTC。多数吻合口狭窄需行放射介入手段，如球囊扩张和支架放置，对CDCD