局限空间缺氧作业报备书.DOCVIP

局限空間（缺氧）作業報備書 事業單位名稱： 事業單位地址： 事業單位電話： 局限空間（缺氧）作業種類： 作業時間： 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 作業地點： 作業負責人姓名： 電話： 本所傳真：07-2354191 本所電話：07-2354861轉301-307 侷限(缺氧)空間作業自主檢查表 編號： 填表日期： 年 月 日 作業部門 承攬商名稱 工程名稱 工作地點 若侷限(缺氧)地點不再同一區域，需各別填寫此檢點表 工作內容 預定作業時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 延長作業時間至 年 月 日 時 分 審核部門 加簽處 說明 1.侷限空間作業應於作業前10日前提出申請（緊急搶修事件得於作業當日提出申請），未經核准（包括延時作業申請）不得進入侷限空間作業或執行危險作業。 2.請於申請時一併將危害告知記錄單送交安全衛生管理室。 3.更改施工地點、部位或加大作業範圍需重新申請，未經核准禁止從事侷限空間進入作業， 4.侷限空間作業區之安全督導員必須全程督導（包括延時作業時需配合督導至完工）。 作業前防護設備檢點 項目 檢查結果 異常事項說明 備註 合格 不合格 不適用 一般 是否已有工作許可申請 作業人員數確認(槽內作業人數) 人員: 名 , 姓名: 隔 離 及 清 除 確認內部已降溫，積存物已儘可能排出或清洗 確認物料進出管線已洩壓清除並隔離及盲封並標示 確認其他附屬設備已完全隔離 確認相關動力設備電源開關已關閉並上鎖 、標示 確認系統已暫停運作，或已打開旁通閥 通 風 換 氣 是否有通風換氣設備 確認保持新鮮空氣進氣，進氣口遠離污染源 確認通風換氣設備是否正常運轉 排氣管是否完整無破損 氣 體 測 定 是否備有氣體偵測儀 確認氣體偵測儀功能正常 確認使用之氣體偵測儀是否定期校正 上次校正日期： 年 月 日 進入前空氣濃度測定值 O2: CO: H2S: LEL: O2:18%以上，CO:0.0035%以下 ，H2S: 0.0010%以下或10PPM以下，LEL: 爆炸下限值30%以下 監 視 及 緊 急 應 變 是否有設置缺氧作業主管人員 (有 (無 姓名: 證書編號： 1.缺氧作業主管及專責監視人員可同一人 2.缺氧作業主管是否定期接受在職教育訓練：□是，□否 是否有設置專責監視人員 (有 (無 姓名: 確認搶救設備齊全正常且戡用 三角架、防墜器、自給式呼吸器、通訊設備 確認訂有危害防止計畫 作業現場是否備有警告告示牌 局限/缺氧作業之注意事項(緊急措施及緊急聯絡方式) 確認所有人員熟悉緊急應變 工 具 及 設 備 確認人員已有適當之防護(如；安全帽、安 全鞋、安全眼鏡、安全帶、救生索、防護衣、 呼吸防護具等) 確認攜入有火災、爆炸之虞之工作場所之電 氣設備具防爆功能 確認使用手提式照明燈電壓為24伏特以下 確認使用之移動式或攜帶式電動機具電路 依規定設有適當之漏電斷路器 禁止使用具有內燃及使用燃料之機械設備 作業中檢點 項目 檢查結果 異常事項說明 備註 合格 不合格 1.確認監視人員堅守崗位 2.不定期空氣濃度測定二次 (請填寫測定地點、時間及濃度測定值) 1.時間: ： O2:____CO:____H2S:____LEL:____ 2.時間: ： O2:____CO:____H2S:____LEL:____ 作業後檢點 項目 檢查結果 異常事項說明 備註 合格 不合格 繳交作