电动轮椅评估报告-新北幼儿教育资源网.doc

新北市政府身心障礙學生教育輔助器材－電動輪椅評估報告 一、學生基本資料 學生姓名： 學校名稱： 年級： 目前教育安置方式：□普通班（含資源班、巡迴輔導等）□啟智班 □在家教育 □其他 二、身體功能檢查： 1.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： a.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他 b.神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他 c.呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病 □氣喘 □肺結核 □其他 d.心血管系統常見疾病：□心臟病 □高血壓 □糖尿病□周邊血管疾病 □其他 e.其他： 2.身體狀況: a.身體各部位姿態 骨盆 □正常 □向前傾／後傾 □向右／左傾斜 脊柱 □正常 □脊柱側彎 □脊柱前凸 □脊柱後凸 肩部 □正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □其他 膝部 □正常 □彎曲 □伸直 踝部 □正常 □彎曲 □伸直 b.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 c.感覺 □正常 □ 表達困難 □異常，部位： d.壓瘡部位：□無 □一年內曾發生 □現有 部位 ______ 大小：____公分 × ____公分 分級： □I (皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印) □II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層) □III(皮膚層全部受傷並深到皮下組織或脂肪) □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭) e.人體測量 身高： 公分 體重： Kg 坐姿尺寸測量： 臀寬： 公分，臀至膝窩長： 公分，膝窩高： 公分 （若有兩側不等長時請分別記錄） 肩寬： 公分，肩高： 公分，座面至頭頂： 公分 腋窩高： 公分，上臂長： 公分，前臂長： 公分 f.認知能力：□正常 □可 □差 g.視知覺能力：□正常 □可 □差 三、電動輪椅配置選項： 1.輪椅尺寸量測： 2.輪椅功能：□一般型 □電動仰躺型(reclining) □手動仰躺型(reclining) □電動傾倒型(tilt in space) □電動站立型 □其他 3.使用主要地點：□室內 □戶外 □均需要 4.使用輸入裝置的身體部位： □右手 □左手 □其他部位 5.輸入系統：□傳統搖桿 □改裝搖桿： □吹吸方式控制 □頭控制系統 □按鍵式控制 □其他 6.坐墊型式：□一般帆布型 □硬式底板加泡棉 □流體壓力座墊（附評估表） □皮質 □布質 □其他 7.背墊型式：□一般帆布型 □硬式底板加泡棉 □輪椅特殊背墊（附評估表） □皮質 □布質 □其他 8.扶手型式: □全長式 □近桌式扶手 □固定式 □後掀式 □全掀式 □升降式 □其它 9.靠腳型式：□固定式 □垂直式 □可旋開＋可掀卸式 □可旋開＋可掀卸式＋抬高式 □截肢式 □其它 □小腿靠墊 □小腿靠帶 □小腿環帶 長 cm 間距 cm 10.腳踏板型式：□單片式 □兩片式 □旋轉式 □其它 □腳掌帶 □腳跟擋帶 11.輪椅配件： a.□胸帶: □一字型胸帶 □H 帶 b.□骨盆帶: □魔鬼黏 □彈扣式 □其它???????? c.□軀幹側撐: □寬度可調 □可外旋開式 位置： 左：離座墊高 cm ～ cm 深度： cm 右：離座墊高 cm ～ cm 深度： cm d.□大腿環帶: □魔鬼黏 □彈扣式 □其它???????? 長 cm 間距 cm e.□大腿分隔墊: 型式 f.□前膝檔板: 型式 g.□頭靠: 型式