动态血糖监测的临床意义.docVIP

1型糖尿病合并继发性肾上腺皮质功能减退症致反复出现严重低血糖一例 莫一菲临床资料 患者，女，16岁。因多尿、多饮、多食3年，3年前无明显诱因下出现多尿、多饮、多食、消瘦。当时测2h血糖33.3 mmol/L，诊断为“1型糖尿病”，3年来予胰岛素治疗。入院前12天晚患者在家中情绪激动后入睡，至次日中午未起，家属发现其呼之不应，无四肢抽搐、大小便失禁等，以“低血糖昏迷”送至当地医院住院诊治。住院期间查糖化血红蛋白：13.9%。出院时治疗方案为“诺和灵R 早10 U 中4 U 晚6 U，三餐前30 min注射，诺和灵N 1U 晚22点皮下注射”。月经史：初潮13岁，5/28，无痛经，末次月经：2011 年2 月16 日，近2月来经量减少。有糖尿病家族史（爷爷、叔叔）。查体：神清，血压90/70 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。体重指数22.96 kg/m2，腰围93 cm，臀围98 cm。全身浅表淋巴结及双侧甲状腺未扪及肿大，全身皮肤未见色素沉着，心肺无异常，腹软，未及肿块，无压痛。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围内。尿常规：尿糖（++++）尿蛋白（-）酮体（-）。24小时尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿α1微球蛋白均正常。糖化血清白蛋白35.20%（正常值 11-16%）。空腹及餐后2h 的血清C肽水平分别为0.66 ng/ml和1.47 ng/ml (空腹正常值 0.82-2.5 ng/ml)。甲状腺功能：游离T3 4.06 pmol/L（正常值 3.1-6.8 pmol/L）/L（-22 pmol/L）（-4.2 mIU/L）作者单位：wpjia@ 入院后应用动态血糖监测系统（CGMS）进行72小时血糖监测并根据结果调整降糖方案，具体如下：① 入院当天给予优泌林R中8 U 、晚12 U 餐前30 min皮下注射，优泌林N 8 U晚22点皮下注射。CGMS显示患者血糖波动较大，血糖值2.8 mmol/L所占的时间百分率为4% (20 min)，7.8 mmol/L所占的时间百分率为67% (320 min)；患者的血糖水平自19:23开始逐渐下降，至23:38低于2.8 mmol/L，持续至次日01:03（图1a）。② 第2天调整胰岛素剂量为优泌林R早10 U 、中6 U 、晚6 U 三餐前及优泌林N 3 U晚22点皮下注射。当日晚餐前至睡前仍有反复低血糖发生，血糖值2.8 mmol/L所占的时间百分比为16% (230 min)（图1b）③ 治疗第3天凌晨3点患者被发现呼之不应，当时血糖为1.6 mmol/L，诊断为低血糖昏迷，经静脉输注葡萄糖纠正低血糖后神志恢复。当时患者血压96/74 mmHg，心率 91次/分。CGMS显示该低血糖事件（血糖2.8 mmol/L）持续长达310 min（从第2天22：08至第3天03：18），故自第3天起睡前停止胰岛素注射。同时发现患者当日晚餐前亦有低血糖发生，持续25 min，但无明显的低血糖症状。第3天血糖值2.8 mmol/L所占的时间百分比为26 % (380 min) （图1c）④ 第4天调整胰岛素剂型为速效胰岛素诺和锐早12 U、中4 U、晚3 U，餐前5分钟皮下注射。当日无低血糖发生（图1d）。⑤ 此后患者直至第7天再次出现夜间低血糖，凌晨3点血糖值为2.6 mmol/L。故晚餐前停用胰岛素，改为二甲双胍250 mg晚餐时口服。同时，为进一步明确低血糖发生的原因，完善相关检查。肾上腺增强CT未见明显异常，垂体MRI未见明显异常，并多次行性激素、生长激素、皮质醇及ACTH（8:00，16:00，0:00）、24小时尿皮质醇等检查。结合患者末次月经为2011 年2 月16 日，性激素全套结果显示卵泡刺激素（FSH）3.34 IU/L(正常值 5-20.9 IU/L)；黄体生成素（LH）4.1 IU/L(正常值 18.1-90.2 IU/L)；孕酮0.1 ug/L(正常值 1.2-15.9 ug/L)；睾酮1.28 ug/L（正常值 0.1-1.1 ug/L）；脱氢表雄酮172.5 ug/dL（正常值 8.6-169.8 ug/dL）；生长激素正常；2011年3月2日及2011年3月6日凌晨发生低血糖事件时查皮质醇分别为0.68及0.69 ug /dL，同步ACTH分别为4.23及6.22 ng/L(正常值 7.2-63.30 ng/L)；2011年3月2日及2011年3月6日晨8：00皮质醇分别为10.23及13.53 ug /dL（8：00皮质醇正常范围 4.30-22.4 ug /dL），同步ACTH为17.29及43.65 ng/L（正常范围 7.2-63.30 ng/L）；16:00皮质醇2.92 ug /dL（3.09-16.7 ug