结论带血管蒂背阔肌肌皮瓣修复腹壁缺损的方法疗效可靠.docVIP

带蒂背阔肌肌皮瓣修复腹壁巨大缺损的临床疗效分析 匡 毅,蒋又新,李福沛（400030重庆,重庆市肿瘤研究所腹部肿瘤外科） [摘要] 目的 探讨带血管蒂背阔肌肌皮瓣修复腹壁肿瘤切除后遗留巨大缺损的临床效果。方法 1998年10月至2008年5月，采用带血管蒂背阔肌肌皮瓣修复6例因腹壁肿瘤切除致腹壁巨大缺损的患者，缺损范围12cm×9cm～18 cm×15 cm。 结果 6例患者术后伤口均Ⅰ期愈合。随访1～6年，无肿瘤复发，无腹壁切口疝、肠粘连、肠梗阻和肠瘘等并发症发生。 结论 带血管蒂背阔肌肌皮瓣修复腹壁缺损的方法疗效可靠，副作用少，在大面积腹壁全层缺损的修复中值得推广应用。 [关键词] 背阔肌肌皮瓣；腹壁巨大缺损；修复术 腹壁恶性肿瘤常侵犯腹壁全层甚至腹腔内脏器，对其行进切除行规范性切除后常导致腹壁全层巨大缺损，难以用周围组织对拢缝合[1]。1998年10月至2008年5月，我们采用带蒂背阔肌肌皮瓣修复6例因腹壁肿瘤切除而致的巨大缺损，术后恢复好，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 基本资料 1998年10月至2008年5月由本院腹部肿瘤外科门诊收入住院的腹壁肿瘤6例，男性4例，女性2例。年龄26～47岁。其中2例为第2次手术。临床表现为腹壁肿块进行性生长，肿块间或轻度疼痛。2例肿瘤表面破溃糜烂、恶臭。1例因肿瘤巨大下垂与腹壁皮肤形成皱褶，该皱褶处由于汗液和肿瘤破溃分泌物浸渍导致糜烂。肿块4例位于上腹部，脐周及脐偏左各1例。6例均行肿瘤完整切除，术后腹壁全层圆形、椭圆形缺损18 cm×15 cm～12cm×9cm。术后病理报告肿瘤类型为：腹壁纤维肉瘤3例，脂肪肉瘤2例，梭形细胞肉瘤1例。 1.2 术前准备 切除部位皮肤糜烂者术前保持皮肤干燥，糜烂愈合后再行手术[1]。肿瘤破溃者在消毒皮肤的同时，以碘消毒剂浸湿纱块湿敷。 1.3 方法 1.3.1 肿瘤切除 切除范围为距离肿瘤1～2cm正常组织，包括皮肤、皮下组织、腱膜、肌肉和腹膜。其中1例切除部分大网膜和部分肝脏，1例切除部分左侧肋弓,3例切除肝圆韧带。肿瘤切除后以干净大纱布平铺于腹壁缺损处，留下缺损大小形态的血染轮廓。再以大纱垫覆盖腹腔脏器，腹壁切缘与纱垫稀疏缝合。大纱垫包扎伤口。见图1。 1.3.2 皮瓣设计 患者翻身取侧卧位，再次行进消毒铺巾。以胸背动脉入肌点为旋转轴点，以该点至髂后上棘连线为中轴。从旋转轴点出发测量距离腹壁肿瘤切除后缺损最远端的距离。以此距离确定所需切取的背阔肌最远点。用留有腹壁缺损大小形态的干纱布覆盖于背阔肌，设计背阔肌切取的大小和形态。 1.3.3 皮瓣切取 同侧上肢固定于头架上，肩关节外展，肘关节屈曲。于腋后线背阔肌前缘作切口，显露背阔肌前缘。如果发现切口下方肌纤维走行方向与切口垂直，则该机为前锯肌。在前锯肌浅面向后可寻找到背阔肌前缘。从背阔肌前缘深面前锯肌浅面的间隙进入背阔肌肌腹深面，电刀锐性向内侧方作游离。距背阔肌前缘2.5～3.0 cm 可比较容易的找到胸背动静脉和伴行的胸背神经。充分游离胸背血管神经束的肌外段，若需要较长的血管蒂，可向头侧继续分离，追溯至肩胛下动脉[2]。也可对胸背血管神经束的肌内段作适当游离。游离的胸背血管神经束可保留一束肌肉附着，不必彻底裸化血管束。向下方游离背阔肌肌皮瓣，在距离胸背动脉旋转轴点最远点切开肌皮瓣外侧缘及下缘。按设计需要切开肌皮瓣内侧和上端。皮下和肌肉交界处细丝线间断缝合以免二者分离。见图2。 12 图1 手术切除巨大腹壁肿瘤 图2 游离完毕的背阔肌肌皮瓣 1.3.4 皮瓣移植 于背阔肌前缘切口与腹壁缺损间皮下打隧道，以能松松通过肌皮瓣为度。将背阔肌肌皮瓣通过隧道拉出到腹部缺损区。此时注意血管神经蒂应无张力、无扭曲。观察肌皮瓣色泽是否正常，血管博动是否清晰。干净纱垫包扎供区创面。患者改为斜卧位。平铺大网膜，将其覆盖于腹膜缺损部位并与腹壁缺损边缘作稀疏间断缝合，针距1.5cm。大网膜因受累切除而不能覆盖缺损者则将大网膜作游离裁剪，将裁剪好的网膜平行移位覆盖于缺损口，以封闭腹腔。展平经皮下隧道转移到该处的背阔肌肌皮瓣，肌皮瓣肌肉层、皮下层、皮肤与缺损处相应组织对合作间断缝合修复腹壁缺损。 1.3.5 供区修复 包扎腹壁缺损修复处后，再取患者大腿中厚皮片覆盖于背部肌皮瓣供区，覆盖创面，打包加压包扎。大腿取皮处油纱覆盖包扎，术毕。 2 结果 6 例肌皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合。随访1～6年，无肿瘤复发，无腹壁切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症发生。肌皮瓣移植后稍感皮肤松弛下垂，1年后较为明显，但无任何不适也无任何外形不良。供区植皮后2例皮片1/4坏死，经换药痊愈。见图3。 图3 腹壁肿瘤患者背阔肌肌皮瓣移植痊愈拆线后观察 3 讨论 当腹壁恶性肿瘤进行规范性切除后