内科病转位痛refferedpain与复杂病因之疼痛的探讨.doc

內科病轉位痛（Reffered Pain）與複雜病因疼痛的探討 徐福惇1 1. 中國醫藥大學學士後中醫學系 2. 全昌堂傳統中醫醫院 傷科臨床上關於疼痛的處理，偶見骨位已調正，軟組織也已鬆開，疼痛卻未隨著緩解的情形，或者患處全無紅腫熱痛諸見證卻疼痛不已，或者疼痛程度與觸診按壓不相關者。此時病機通常脫出一般骨骼、肌肉或神經學的理學檢查範圍之外，應當留意此疼痛是否為內科因素所導致，亦就是所謂的「轉位痛」或「牽涉痛」，定義為在離開實際神經受損部位相當遠處感受到疼痛的症狀。而這些疼痛常與內科急重症相關聯，在診療上應當慎重待之。本文以傷科處理慣常的部位模式分類，以臨床症狀為主，試圖由尋常之病症處找出不尋常之病因，供臨床治療的參考。關鍵詞轉位痛、轉移痛、疼痛、臨床疼痛學 前言疼痛在傳統傷科的臨床診斷與治療，一般思考習慣是用病位作為分類依據，而病位的區塊亦多分布於身體的陽面與四肢。在診斷的過程中，這些部位的疼痛肇因於複雜內科病機者雖然少見，然而此類疼痛多是起、發病嚴重而用針傷治療手法少效，而醫師站在患者的最大利益思考，當留心於內科用藥甚與後送西醫處理的時機。下文依照本人的臨床經驗，參酌中西醫著作，選出容易與單純肌腱骨骼疼痛相混的疼痛症狀，分述於頸部、胸臂、下背部、四肢、徧發全身關節等五個部位，加上癌症轉位痛的專論，依照傷科的思考方式，敘述症狀之常與變，並擴充可能的診斷方向，供先進參考。 頸痛 除了落枕與頸椎綜合證（長期不當使用造成的頸椎間盤突出與退化，導致神經壓迫以及周圍軟組織損傷），可用傷科處理，以及外感諸證伴見頸項強痛之外，尚有急性淋巴結炎早期，皮膚顏色尚未變化時所出現的疼痛。此類疼痛在臨床上不難分辨，然而卻是傷科處理手法難以取效的病症。 病因 本病以牙根或扁桃體炎的病灶為多，由化膿性細菌如金黃色葡萄球菌或鍊球菌沿淋巴結引起頸部化膿性感染。換句話說，外感與口腔內感染是主要的病因，所以好發於抵抗力尚未發展完整的幼童。在中醫屬於「頸癰」範疇，又稱「夾喉癰」，病機約為風火痰毒阻於少陽、陽明之絡，氣血壅遏不通而發頸癰。 辨證要點 初期頸部皮色不變，然觸診頸側有焮熱疼痛或漫腫堅實。若因外感引起，當伴有寒熱、頭痛項強等外感病史；若是拔牙引起，亦當有牙科就診病史，當詳問之。至於中期之後的疼痛加劇，發熱不退，腫勢高突將欲成膿，以及後期的膿潰黃白，辨證上較為容易。治療方向 此證屬於陽熱實證，痛作總由風火痰熱瘀結，欲止其痛，當用清散之法，以利氣血和調，腫消痛止。內治可用散風清熱、化痰活血之法，如牛蒡解肌湯（方出「瘍科心得集」）或透膿散（方出「外科正宗」），配合外敷金黃膏，較易取效。胸痛連臂 胸腔內含心肺，除了胸壁本體挫傷與肋間神經痛、非化膿性肋軟骨炎，或者由乳房牽連引起的疾病如急性乳腺炎等以外，胸壁的疼痛常與心、肺、大血管急症相關，舉其煢煢大者，如心絞痛、心肌梗塞、急性動脈栓塞等，都在胸壁上有轉位痛點。因為中醫診所的維生設備終究有限，為求慎重，醫師於發現問題時當考慮辨證論治以及轉診時機。由於病症多出，以下簡單表列出主要疾病的疼痛性質與鑑別：  心血管疾病 周邊血管疾病 鑒於上二表，心血管疾病多有向肩、臂放射的特質。其中心絞痛在臨床所見的疼痛性質即程度差異很大，尤其在老年多呈不典型發作，有難以描述的不適、沉悶卻否認疼痛，真正劇烈難忍而至中醫就診的絞痛反少。醫師當確認其疼痛是否侷限於特定位置、界線明確、或疼痛程度與動作、姿勢與呼吸相關（皆非心絞痛症狀），於此細微之處審明辨別之。 至於心肌梗塞與急性心包炎多有病史可徵，臨床診斷較不易漏失；而胸腹壁血栓性淺靜脈炎因為缺乏全身性症狀，於久病住院常做靜脈注射的族群並非不常見，且此族群與傷科患者重疊的機會亦高，臨床當留心檢視。 下背部疼痛 下背部疼痛是傷科證據較難明確的地帶。在中醫內科常給當作腎虛，或者在找不到證的情形下，以循經取穴的方式，刺委中、腎俞等穴處理。然若伴見泌尿症狀病史如尿痛、尿頻、尿血，低燒等，以及觸診腎臟局部壓痛，不宜輕忽慢性腎臟發炎水腫的可能。年輕男性若身型削瘦，體重驟降且抱怨腰痛連胯者，宜詳細了解生活細節，估量免疫功能失調的機會，僵直性脊椎炎應當是懷疑的方向。  病名 疼痛性質與部位 鑑別要點 僵直性脊椎炎 部位 自腰骶部、腰部至胸背部反覆發作的酸痛；有時引起坐骨神經痛、背痛、束縛性的胸痛 疼痛性質 酸痛逐漸加重。隨著疼痛的發展，感覺背部僵硬活動受限、強直等症狀，引發行走畸形 好發於16-30歲青壯年，男性絕大多數，持續3個月以上，晨起僵硬，活動後減輕。此點與單純骨關節炎好發於老年人有別 X光片有薦髂關節炎的跡象，此點與單純薦髂關節勞損腰痛有別 薦髂關節「4」字試驗可作為初步的篩選 感染性疾病--腎盂腎炎與腎周圍膿瘍 部位 腎盂腎炎患者常腰部疼痛 腎周圍膿瘍，多數病人除了患側局部腰