内科医疗质量考核标准属版.doc

义乌市内科医疗质量考核标准（市属版） 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 管理组织 10 领导有专人分管 有管理组织（见文件） 管理记录完整明确，职责明确 定期开展质控活动，并有记录 能否及时派员参加内科质控活动（培训会议） 缺一项扣1.5分 核心制度 18 首诊负责制度 三级医师负责制度 病例讨论制度 4、疑难病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重患者抢救制度 7、危重患者管理制度 8、重点病例报告制度 9、会诊制度 10、病历书写制度 11、医师交接班制度 12、临床用血审核制度 13、危急值报告制度 缺一项扣1.5分 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 住院病例书写规范 35 1、首程是否8小时内完成 2、住院病例书写是否24小时内完成 3、下达医嘱是否及时 4、医嘱执行是否及时对应 5、病程记录是否及时 6、病情变化时处置是否及时 7、三级医师查房是否及时（包括上级医师签名） 8、沟通告知是否及时，沟通告知内容是否具体 9、请会诊是否及时 10、医嘱书写是否规范 11、医嘱是否体现治疗原则 12、主诉书写是否规范 13、现病史书写是否规范 14、过去史、个人史、家族史书写是否规范 15、体格检查表填写是否规范 16、专科情况描写是否有针对性 17、辅助检查结果摘录是否规范 18、入院诊断书写是否规范 19、首程是否列诊断依据与鉴别诊断 20、医嘱变更病程中是否有分析 21、诊断变更病程中是否有分析22、治疗方案变更病程中是否有分析 23、病程记录是否反映主要症状体征的演变 一项不符合要求扣1分 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 住院病例书写规范（续） 24、医技检测结果是否有诊断、疗效相关性分析，危急值报告是否及时处理及书写 25、出现不良反应有否相关性干预措施 26、有创诊疗操作流程是否规范 27、上级医师查房意见能否确切表述 28、伴发症、并发症相关诊断和干预措施 29、药品使用（包括抗生素）是否按规则审批，输血流程是否规范，输血记录是否及时 30、现病史与主诉是否呼应 31、治疗措施与诊断是否呼应 32、医技检测结果与疗效是否呼应 33、临床承诺与实际兑现是否呼应 34、实际操作与文字表达是否呼应 35、医护两线作业记录是否呼应 抗生素使用规范 10 1、抗菌素使用指征： a）使用抗菌药物指征（无/感染治疗有指征/预防用药/可疑） b)使用二/三线药物指征 (没有指征/可疑) c)联合用药指征(无/有/可疑) 2、使用抗菌药分级管理：是否符合省“指导方案”对二、三抗菌药物使用的具体分级管理规定。 3、病例分析记录： a)首次使用：有符合省“指导方案”分级管理规定的相应级别医生查房分级记录并有其亲笔签名 1、无应用指针扣2.5分 2、未按分级管理扣2.5分 3、无有样必采扣2.0分 4、更改使用抗生素未加分析扣1分 5、更改前病原学未检查扣1分 6、药敏结果针对性不强扣1分 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 抗生素使用规范（续） （包括使用指征、药品种类及选择依、使用方法的记录 b)更改抗菌药物，具体同a） c)停用抗菌药物、最后停用需有病程记录。 4、病原学送检： a)抗菌药物首次使用前：采集在首剂抗菌药物进入人体前、除非确定无样可采。 b)使用期间：更改抗菌药物以前根据病情需要及时复查病原学检查。 c)病原学检查报告的分析和用药调整：查病原学检查报告单和病程记录，对病原学检查报告作出合理分析，需要时按药敏结果进行必要的调整。- 门诊病历书写规范制度 8 1、病历首页一般项目是否完整 2、主诉书写是否规范 3、现病史书写是否详细，包括既往史、个人史、家族史 4、体格检查记录是否详细，包括阳性体征及与疾病有关的阴性征 5、辅助检查是否掌握原则及适应征 6、初步诊断书写是否规范 7、处理是否全面，用药是否合理 8、签名是否完整 一项不符合要求扣1分 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 申请单书写规范制度 4 申请单书写是否完整，其内容包括：科别、一般项目、简要病史、体格检查、诊断、检查目的、医师签名、书面整洁 一项不符合要求扣0.5分 传染病疫报 5 1、严格执行感染性疾病门诊患者预检分诊制度 2、严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 3、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行网络直报。 4、经治医生及时做疫报工作 5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（查记录） 缺一