特发性血小板减少性紫斑病itp-大阪立大学医学部.docVIP

総　　説 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）に対する新しい治療法 ?Helicobacter pyloriを除菌して血小板を上げよう? 日野雅之1 1大阪市立大学大学院医学研究科血液病態診断学 Key Words：特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura、ITP）、ヘリコバクターピロリ菌（Helicobacter pylori）、除菌（eradication） はじめに 　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は一般診療においても時々遭遇する特定疾患で、1）血小板減少をきたす原因疾患がなく、2）赤血球系や白血球系には本質的な異常がなく、3）骨髄の低形成を認めないことを特徴とする。原因は完全には解明されていないが、血小板に対する自己抗体が産生され、血小板が脾臓などの網内系組織で破壊されるために血小板が減少する疾患と考えられている。副腎皮質ステロイドホルモンが第一選択治療であるが、満月様顔貌をはじめ易感染性、糖尿病、骨粗鬆症、精神症状など合併症が多い割には長期寛解が得られる症例は少ない。重症例に対しては摘脾が施行され（当院第1外科では腹腔鏡下で行われている）、有効率は高いが侵襲を伴う手技で無効例や再発例も存在する。ガンマグロブリン大量投与も有効な治療法として保険適応となっているが、効果は一過性で術前や出産時に用いられている。その他、漢方や蛋白同化ホルモン、抗癌剤、リンパ球に対する抗体療法も報告されているが、難治性ITPに対しては確立された治療法はない。近年、Helicobacter pylori（H. pylori）除菌治療によりITP患者で血小板が増加する症例が報告され1-3）、ITPに対する新たな治療戦略の可能性が示唆されている。 Helicobacter pylori 　H. pyloriは、MarshallとWarren4)によって1980年代に発見された長さ4 μmで片側または両側に4?8本の鞭毛を有するらせん状の桿菌で、胃の粘膜に生息している。H. pyloriは経口感染し、日本人の感染率は先進国の中では高い方であるが、若年になるに従って減少している。胃潰瘍、十二指腸潰瘍に関与が強い細菌として注目されているが、胃癌や胃MALTリンパ腫への関与も報告されている。実際、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫ではプロトンポンプ阻害剤と2種類の抗生物質を用いた3剤併用治療によるH. pylori除菌が著効を示している。H. pylori自体はpH 4以下の環境では生きて行けないが、菌自らureaseを分泌し、尿素からアンモニアを産生して周囲の胃酸（pH 1?2）を中和することにより胃酸の中でも生きている。このメカニズムを利用した尿素呼気テストは患者への負担が少なく、しかも精度が優れており、H. pyloriのスクリーニング検査として広く用いられている。当院では2.5 ‰以上をH. pylori陽性と診断している。 ITP患者におけるH. pylori除菌治療の報告 　我々の施設の成績を含め、現在までに報告されたITP患者に対するH. pylori除菌治療の成績を表1に示す1-3,5,6)。最近、我が国でも多くの施設で試みられており、50?60%の有効率を示している。我々は当院倫理委員会の承認を受けた後、インフォームドコンセントが得られた当科通院中の慢性ITPと診断された患者31名（男性8名、女性23名）のうち尿素呼気テスト陽性患者をH. pylori陽性例と診断した。陽性率は67.7%（男性87.5%、女性60.8%）で同年代の日本人に比し、やや高い傾向があったが、ステロイド等の治療歴とは関連は見られなかった。H. pylori陽性例に対し、ランソプラゾール60 mg、アモキシシリン1500 mg、クラリスロマイシン400 mgを1日2分割（朝夕食後）またはオメプラゾール40 mg、アモキシシリン1500 mg、クラリスロマイシン800 mgを1日2分割（朝夕食後）の3剤併用治療を7日間実施し、18例（85.7%）で、尿素呼気テストが陰性となった。除菌治療後も陽性のままであった3例に対して、ランソプラゾール60 mg、アモキシシリン1500 mg、メトロニダゾール1000 mgを1日2分割（朝夕食後）の3者併用治療を7日間実施し、すべての患者で除菌に成功した。除菌治療による副作用は下痢、軟便がほとんどで、蕁麻疹のため3日間で投与を中止した1例以外は7日間投与可能であった。除菌治療を施行した18例のうち10例（55.6%）で血小板の増加が認められ。図1に典型的な症例の経過を示す。なお、図2に示すように1例は除菌開始後3日で血小板数が3.9 x104/μlから21.2 x