腰丛和骶丛神经阻滞在一位脊柱侧凸的高龄患者髋部骨折手术中的.docVIP

腰丛和骶丛神经阻滞在一位脊柱侧凸的高龄患者髋部骨折手术中的应用 殳卓琳，赵达强，江伟 脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。脊柱侧凸可能造成麻醉过程中的插管困难和神经系统并发症风险。而对于一位高龄患者，本身已存在多种合并症及各器官功能的衰退，合并了严重的脊柱侧凸，如何进行麻醉是一个挑战。 1 临床资料 王某，女，95岁，34Kg，128cm，因10天前摔倒后导致“左股骨粗隆骨折”入院，拟行“股骨粗隆骨折髓内钉手术”。患者本人存在沟通障碍，家属述患者平素生活尚可自理，活动少，否认既往慢性疾病病史。患者张口度尚可，营养不良，脊柱侧凸使患者强迫体位，无法平卧（图1）。入院后完善术前检查：动脉血气PH7.43，二氧化碳分压42.7mmHg，氧分压69.2mmHg，血糖4.7mmol/L，血红蛋白80g/L，细胞比积0.252，血小板291x109/L。proBNP796.6ng/L。肝肾功能未见异常。心脏超声：左心房、 右心房扩大，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉压轻度增高，主动脉瓣瓣环老年性钙化，二尖瓣瓣环老年性钙化，左心室射血分数65%。24小时动态心电图：房早1 500个，偶见室早，平均心室率64次/分，最慢心率49次/分，最快109次/分。胸部CT：双侧胸膜增厚伴双侧胸腔少量积液，右肺下叶小片膨胀不全，胸廓两侧欠对称，脊柱侧凸，食管裂孔疝，附见右侧多发肋骨骨折后改变。下肢血管B超未见深静脉血栓。鉴于患者的上述情况，拟采用神经阻滞复合静脉麻醉来完成手术。 作者单位：200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院麻醉科 通信作者：赵达强，电子邮件为hellinsky@163.com 患者在手术开始前30分钟进入准备室，开放外周静脉，监测血压182/88mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率76次/分及末梢血氧饱和度96%。随后给予双腔鼻导管吸氧，咪达唑仑1mg以及芬太尼0.6μg/Kg。随后，患者取患侧肢体在上的侧卧位，通过超声引导定位，于左侧腰丛注射0.375%罗哌卡因25ml（93.75mg），骶丛0.375%罗哌卡因15ml（56.25mg），总量150mg罗哌卡因（批号为NAER，瑞典AstraZeneca公司），麻醉后无不良反应。 20分钟后，确认阻滞效果，送入手术室，并开始靶控输注丙泊酚，起始的效应室浓度为0.3μg/ml，待患者入睡后置入鼻咽通气道，并监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2），根据患者的呼吸、血压、心率每两分钟增加或减少0.1μg/ml，保持呼吸频率在12-18次/分之间，血压心率在基础值±20%范围内。整个手术持续约45分钟，患者处于深度镇静状态（Ramsay评分4分:睡眠状态，但可唤醒，仅对强烈刺激有反应），全程维持自主呼吸，呼吸频率在14-18次/分，呼气末二氧化碳分压38-42mmHg，血压波动在140/80mmHg至170/100mmHg之间，末梢血氧饱和度维持在99%。手术过程中最高、最低以及最佳的效应室浓度分别为1.1μg/ml，0.5μg/ml以及0.8μg/ml，丙泊酚总量为108mg。手术中出血量大约200ml，集尿袋中尿量100ml。手术结束前5分钟停止输注丙泊酚，手术结束后3分钟，呼唤患者可睁眼，30分钟后患者可进行对答并送回病房，继续吸氧、心电监护。术后随访VAS评分1分，6天后出院，无相关并发症。 2讨论 脊柱侧凸对麻醉的影响是多方面的。脊柱侧凸造成的胸廓畸形使胸腔容积变小并且限制了胸腔的活动，膈肌活动受限，顺应性下降，通气量也随之减少，进而引起呼吸功能障碍。轻度脊柱侧凸患者（cobb角35°），一般用力肺活量（forced vital capacity, FVC）和肺总量一般在正常范围内，FEV和用力呼气一秒量（forced expiratory volume in one second, FEV1）随脊柱侧凸度数增加成比例下降[1]。随着年龄的增长，脊柱侧凸对肺功能的损害也不断加重，且存在由单纯限制性通气障碍向伴随阻塞性通气障碍的混合性通气障碍发展[2]。另一方面，长期的脊柱侧凸造成肺组织受压变形，气道阻力的增加和阻塞性通气功能障碍影响右心室压力，引起肺动脉高压，进一步导致肺源性心脏病 [3]。 本病例患者高龄，辅助检查显示患者的脊柱侧凸已引起右肺下叶膨胀不全，肺动脉压轻度增高，且患者一般情况较差。选择合适的麻醉方案让患者顺利度过围术期是对我们麻醉医生的一个挑战。 由于患者脊柱侧凸较严重以及围术期抗凝药的使用，椎管内麻醉失败和并发症的风险较高。而全麻插管的风险在于插管困难以及不稳定的血流动力学可能造成某些重要器官的灌注不足，另外全麻插管对呼吸的抑制可能造成患者的拔管困难、肺不张，以及随之而来