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门诊药房发药差错原因研究及对策【中图分类号】R952 【文献标识码】C 【文章编号】1672－3783(2012)07－0384－01 【摘要】：为提高药品调剂的工作质量，保障患者安全合理用药，系统查找门诊药房调剂差错的原因，并采取相关的应对措施。 【关键词】：发药差错；应对措施 门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，如何杜绝调配差错事故的发生，保证患者用药安全有效是值得每位药师思考和关注的问题。下面结合笔者的工作经验就药房的差错原因及应对措施作如下探讨。 1 差错产生的原因 1.1 医生方面的原因 ①处方中医生字迹潦草，药师凭主观臆断猜测医生开的是什么药。②有的医生处方书写不规范，乱用缩写。③用法用量及剂量写错。有资料表明，医生处方书写差错占差错总处方的21.56%［1］。应对措施：①引进计算机处理系统：医生开方通过计算机传输，减少手工处方的数量。②开展定期培训：编写《医院药品目录》，定期培训并将药房复印下的已退回的处方给医生让医生自查。 1.2 药师方面的原因 1.2.1 剂量差错 如某药品针剂为0.25g，用量为1.25g，药师需要计算该发几支，若计算错误，容易造成多发或少发。儿童用药剂量与成人剂量差别很大，若处方上医生开的是成人剂量，但是儿童用药，若不注意处方上的年龄一栏，就将处方上的用法用量交代给患者家长，造成超剂量用药。 1.2.2 药品包装相似发错 我院用的哌拉西林钠舒巴坦钠和阿莫西林钠舒巴坦钠为同一厂家生产，药品包装十分相似。药师稍稍不仔细就容易造成发放错误，一旦输入到病人体内造成过敏反应，后果是十分严重的。 1.2.3 同一药品有多种规格 如氨曲南有1g和0.5g两种规格，若只是单单看到药品名称就拿药，容易出现错误。 1.2.4 药品名称相似出错 如扎冲十三味丸和嘎日迪五味丸放在同一层药架上，都有几味的名称，容易造成拿药错误。 1.2.5 将甲患者的药发给乙患者 病人拿错磁卡，药师在发放药品时未与病人核对名字及年龄。从而导致的张冠李戴这种严重的错误。 1.2.6 发出正确的药品但未交待用法用量 由于历史遗留问题，有些年老病人不识字，以为拿去的药都是吃的，把外用的药也拿来内服。有时造成身体的严重 损害甚至危及生命。 1.2.7 标签贴错 为使患者正确用药，我院在药品包装上贴有用法用量的标签。药师将写有甲药用法用量的标签贴到乙药上，造成患者用量错误。 1.2.8 药师的精神状态 药师的健康状况不佳，身心疲惫，超负荷工作以及工作环境的因素（环境嘲杂，电话干扰等）。 2 应对措施：①药师在调配处方时要做到“四查十对”。每位药师要明确认识自己岗位的重要性，加强自我核对和计算机核对，心中时刻敲响警钟。采用双人核对制度。②发放药品时与病人核对姓名年龄等信息，详细交代药品的用法用量，特殊作用的药品应交待饭前饭后，吞服还是嚼服，外用药师外擦还是外涂，肛肠、阴道及喷雾给药应交待详细用法，防止误用［2］。③实行实名制就医，在病人挂号时就将病人信息收集完整，一旦出现差错便于及时追回，减低损害。④药师职业道德准则中提出“掌握和使用最优专业知识和技术是药师的责任”,因此加强对药师的继续教育，定期对药师的素质及专业知识进行考核；加强职业道德教育，树立职业的自豪感和责任心［3］。⑤门诊药房开设药事咨询窗口，为病人提供用药指导以增加患者的依从性。⑥合理摆放药品，包装或名称相似的药品分开摆放，并放上“药品相似”的标签以提醒。⑦在安静、整洁、无干扰的环境下调配处方。⑧合理排班，确保工作人员的精力充沛，以饱满的工作热情对待每一位病人。 保证患者用药的安全有效是每一位药师的神圣职责。因此，努力提高业务水平和严谨的工作作风是预防差错发生的有效保证。 参考文献 ［1］ 赵仁杰，处方药名缩写浅谈［J］，中国药房 2003.1(4);33 ［2］ 顾如意，浅谈药物服务特色语言交流的技巧.中国现代医学杂志［J］.浙江临床药学。2002,4（7）；559 ［3］ 许江涛.门诊药房差错事故的心理学分析和对策［J］，海峡药学，2006,18（2）：175-176 1