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9---全民医保下的医疗服务监管 - 中国医疗保险研究会
五、医保经办管理几项重点 * 1. 异地就医即时结算 进展: 80%以上地区地市级统筹,京津沪渝海南西藏6省省级统筹, 27省启用省内异地就医结算平台,15省实现省内异地就医直接结算。 上海、海南、广州等探索跨省异地就医直接结算。 特点: 适用范围:职工医保基础上,70%地方含居民医保,部分地方含生育保险和离休人员,大病保险和医疗救助。 适用人员:异地居住、异地工作、异地就诊转诊人员。 结算范围:在住院结算基础上,部分开展普门、门特慢、药店购药等 结算方式:就医地管理广泛应用,超过60%的地方就医地经办机构与医疗机构直接结算。 工作基础不断改善。50%的地区全省使用信息系统;90%以上的地方全省统一了目录和编码;9个省成立了专门的内设机构或独立机构 * 距离“十二五”规划要求还有较大差距: 认识不一致。重要性、必要性;风险。 进展不平衡。4省未全面启动。 标准不统一。结算方式、系统设计等。 机制不顺畅。业务与经办、经办与信息、医保与医疗、省与市之间。 目前工作重点: 一个意见:异地就医结算工作的指导意见 一个平台:省级和中央平台建设。 一套标准:会计标准、经办规程、三个目录的统一编码等。 态度和原则 大胆,客观评价异地就医风险; 大度,就医地参保地,行政经办,业务信息,省级市级协调配合; 规范,统一标准,规程,宁缺勿滥,不为下步制造障碍; 细节,以人为本,加强行风建设。 * 咸阳案例:异地结算开展前后对比 特点: 从转诊转院人员开始。考虑虽然其就医风险大,但管理风险小,随时可以停掉。长期安置人员,管理风险大。 人均费用: 前:报销人均2.3-2.5万元; 后:前三个月人均9000元,一年后1.1万,第二年1.9万,去年1.9万。 原因:开展前手工报销,医疗机构不执行医保政策。如公费医疗 就医量: 前三个月增幅明显,主要是宣传力度大。一年后人数稳定下来 原因:群众转出就诊后发现,外地就医情况差不多,负担还很重,包括差旅等,不仅医疗负担。 结论:应该为群众提供方便;管与不管不一样。 * 2. 医疗保险关系转续工作 2009年,三部委印发流动就业人员关系转续文件 2010年,印发了经办规程 问题: 个人账户处理 信息系统使用 凭证发放 经办机构联系方式 欠费处理等 措施:评估;交流研讨…… * 3. 城乡居民大病保险 国务院要求今年普遍推开 措施: 评估:成效,问题,可持续性 对比:商保与社保绩效;优势劣势;影响因素等 规范:招投标;进退场;合同文本;系统衔接…… * 4. 基金风险防控 社会关注 结余问题 穿底问题 重复问题 措施: 信息披露 基金预警 加强监管 * 5. 总额控制 人财卫《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号):用两年左右的时间,在所有统筹地区范围开展总额控制工作。 《人社部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发[2012]113号),规范了总额控制工作的业务流程。 措施:评估;完善 * 6. 加强医疗服务监管 《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发[2014]54号) 将监管延伸的医务人员医疗服务行为 智能监控,软件升级 7. 完善协议管理 落实54号文件 下发协议文本 配合两定改革 * 8. 全民参保登记计划 1:总目标、社保卡、数据库、身份标志 2:问题、人群、项目、方法 3:定位、数据标准、获取步骤 4:原则、任务、措施、安排、要求 5:指导思想 * 指导思想 贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,以保障和增进广大人民群众的社会保障权益为根本出发点,以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点,以养老保险、医疗保险为主攻方向,兼顾其他险种,以城乡统筹为重要抓手,以服务为导向,以信息化为支撑,综合运用法律、行政、经济和宣传手段,完善政策体系,创新体制机制,优化管理服务,尽快实现基本社会保险制度对适用人群的全覆盖,推动建立完善更加公平可持续的社会保障体系。 * 谢 谢 * 2013年全国基本医保参保人数超过13亿人(含新农合8.02亿人),2013年8.05亿人 城镇职工、居民5.73亿人(比2008年增2.53亿,增长80.1%) 参保率95%以上 天津、广东、浙江、山东、重庆、青海、宁夏和兵团等 8个省,35个地市,41个地市的部分区县开展, 涵盖2.1亿参保人员 86%地区的职工和83%地区的居民实现市级统筹 京、津、沪、重庆、海南、西藏6省实现省级统筹 * 2013年支付比例(预测) 职工 政策范围内住院费用支付比例82.3% 统筹基金支付比例79.6% 实际住院费用支付比例73.6% 统筹基金支付比例71.2% 居民
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