寰枢椎侧块钉板固定技术治疗c1-2不稳 - 第三军医大学学报.docVIP

寰枢椎“椎弓根”固定技术治疗C1-2不稳 蔡小军 何 斌 韩建华 李代君 夏本杰 宫开桓 （贵州省遵义医院脊柱外科，贵州 遵义563002） 寰枢椎关节不稳后路手术方式繁多，如Gallie及Brooks的后路钢丝捆绑固定术，椎板夹（Halifax）及椎板勾（Apofix）固定术，经关节突螺钉固定术（Magerl技术）等。近年来由于对上颈椎应用解剖的深入研究，经寰椎侧块或椎弓根螺钉固定技术逐渐应用于临床，我院自2004年5月至2008年8月使用经寰枢椎“椎弓根”螺钉固定技术治疗寰枢椎不稳，临床应用14例，取得良好疗效，现总结如下： 资料与方法 一 一般资料 本组14例。男性10例，女性4例；年龄9～58岁，平均32.5岁。病程最短2小时，最长6年。有明确外伤史9例，6例高处坠落伤，3例车祸伤。新鲜齿状突骨折（Ⅱ型）伴寰枢椎关节脱位2例，陈旧性齿状突骨折并寰枢椎关节脱位6例，单纯寰枢椎关节外伤性脱位1例。另5例为齿状突先天性缺如1例、不连3例，寰枕融合并脱位1例。本组病例均有枕颈部疼痛、颈僵硬、活动受限等症状；9例伴有高位颈脊髓受压表现，按 JOA（17法）评分7～13分，平均9.5分。所有患者均经颈椎X线、CT、MRI等检查确诊。根据临床分型[1]本组均为可复型，其中易复型9例，缓复型5例。 二 方法 内固定器主要为北京大学第三医院党耕町、王超[２]设计，天津新中医械公司生产的寰枢椎椎弓根螺钉钢板系统。国产山东威高颈椎固定器。 手术操作：俯卧位，头额部置于手术台前方马蹄形托架持续颅骨牵引（牵引力方向与躯干水平维持20°角）制动。取颈枕后正中切口，长约6～8㎝，显露寰椎后弓及枢椎棘突、椎板、下关节突。寰椎置钉：于寰椎后结节处向外作骨膜下剥离，至寰椎后弓与椎动脉沟交界处（该交界处有一骨性移行标志，即椎动脉沟后结节），于该交界向外2mm即为进钉点。为了进钉安全，可用神经剥离子探查到寰椎“椎弓根”内缘、上缘、下缘，以准确判断寰椎“椎弓根”中轴，并准确选择寰椎椎弓根钉的入钉点。在入钉点皮质骨处用直径2.0mm高速电动磨钻磨出一小凹，1.5mm直径尖手锥开道、在C臂X光线透视下用2.0mm手钻沿着寰椎椎弓轴指向前结节方向徐徐钻入，直至穿透寰椎侧块前皮质骨；再用2.6mm直径手钻扩道，3.0mm直径丝攻攻丝，选择直径、长度适合寰椎螺钉（一般直径为3.0mm或3.5mm，长度为24mm或26mm常用）植入。枢椎置钉：用尖头神经剥离子将C2神经根和血管轻轻挑起，骨膜下剥离并显露枢椎峡部，探及枢椎峡部内侧缘、外侧缘（即枢椎横突孔内壁），用神经剥离子仔细感知枢椎峡部中轴，于枢椎下关节突中点稍偏上方1㎜用1.5㎜直径尖手锥直视下沿枢椎中轴钻入（钻入方向约内倾30°，上倾20°），直至穿破枢椎侧块前内侧皮质骨，进入深度约28～30㎜，改用2.0mm、2.6mm直径手钻扩道，3.0～3.5mm直径丝攻攻丝，选择直径、长度适合枢椎固定螺钉（常选择直径3.5mm，长度28～30mm螺钉）植入。寰枢椎椎弓根螺钉植入完毕，用手指向前顶压枢椎棘突，促使寰椎复位，并在C臂X线光机透视下观察寰枢椎复位状况，根据寰椎复位后固定连接板需要的弧度进行预弯、塑形，拧入锁固螺母紧固。将寰椎后弓、枢椎椎板和棘突表面皮质骨打磨粗糙，取自体髂后上棘松质骨植骨。切口常规放置负压引流管。 作者简介：蔡小军，男（1965-），遵义市人，汉族，大学本科，副主任医师，研究方向：脊柱外科 电话：（0852）8925057 E-mail：cxjzy8032@ 术后处理：术后常规使用抗生素3～5天预防感染，及时摄X线片了解内固定及复位后的可靠程度。术后2天拔除引流管即可佩戴颈围领离床活动，10～12天拆线，2～3周开始做颈项肌功能锻炼。颈围领保护1个月。 结果 植入寰椎“椎弓根”螺钉26枚，枢椎28枚，即枕颈（枢）固定1例，寰枢固定13例。术中没有损伤脊髓、神经根、椎动脉等。寰椎发生1例术中一侧后弓与椎动脉沟移行部切割断裂，但没有影响螺钉植入及寰枢椎复位、固定；枢椎发生1例术中一侧植入螺钉松动，术后摄片见寰枢椎关节脱位复位部分丢失，经过术后颅骨牵引复位满意并用Halo-vest固定3个月直至骨愈合。2例发生寰枢椎复位后枢椎椎弓根螺钉在骨道里出现弯曲，但固定未失效。14例手术时间2.5～4.5h，平均3.1h；出血量100～500ml，平均280 ml。随访2～46个月，平均18个月，12例植骨融合，另2例随访时间不足；颈痛、僵硬等症状消失，有神经压迫症状者都得到不同程度缓解和消失，JOA评分脊髓功能上升4～7分，平均5.6分。 讨论 经寰枢椎椎弓根螺