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计划类别：（填工业、农业、社发研究或星火计划、产学研项目）受理编号： 榆林市技术研究与发展计划 项目申请书 项 目 名 称： 申 请 单 位： 主 管 部 门： 联 系 人： 联 系 电 话：申 请 日 期： 榆林市科学技术局制 填 表 说 明 1、本表是申请科技计划项目的主要依据之一，申请单位必须认真填写，要求字迹端正、清晰。 2、每个项目需填写申请书，同时附项目建议书。 3、表中各栏必须填写，如无内容请填“无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、简明扼要。 4、审查意见：县（区）项目须经县（区）科技局审查同意；市属企事业单位项目须经市科技局审查同意。 5、项目建议书按提纲要求内容编写，必要时可增加条目，补充内容。 一、基本信息 项目名称： 申请单位： 所属技术 领域 工业：11、信息12、电子13、自动化14、机械 15、材料16、能源交通17、轻纺18、化工 19 、其它 农业：21、农业22、水利23、林业24、畜牧 25、气象26、农业工程27、其它 社发：31、资源32、环境33、医药卫生 34、中药现代化35、社会事业36、其它 主要研究 内容及创 新点 （100字以内） 主要技术 经济指标 （100字以 内） 预期主要 成果形式 1、新产品（或农业新品种）2、新装置3、新材料 4、新工艺（新方法、新模式）5、计算机软件 6、专利（含发明、实用新型、外观设计） 7、其它（论文、论著、研究报告等） 经费概算（单位：万元） 总投资： 申请补助： 完成年限： 申请日期： 二、申请单位基本情况 单位名称 法人代表 详细地址 邮政编码 单位人数 高中级职称人数 单位性质 11、研究院所12、大专院校 13、政府机关14、其它事业单位 21、国有企业22、集体企业 23、个人企业24、股份制企业 25、三资企业26、其它企业 民营科技企业 1、是 0、否 项目 负责人 姓名 职务职称 电话手机 电子邮件 协作单位 主管部门 三、项目投资及来源情况（单位：万元） 申报单位近3年获市县财政资金情况 2011年＿万元； 2012年＿万元； 2013年＿万元 项目总投资 拟申请政府补助 其它经费来源 单位自筹 部门匹配 银行贷款 其它资金 四、审查意见 申请单位推荐意见： 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 县（区）科技局审查意见： 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 市科技局审查意见： 负责人（签章）： （计划专用章） 年 月 日 - 2 -