慢性阻塞性肺疾病的社区管理-数字健康服务平台..doc

慢性阻塞性肺疾病的社区管理 首都医科大学附属北京安贞医院 徐秋芬 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见和重要的呼吸系统疾病，美国成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我国15岁以上人群的患病率大约3%。近期在我国7个地区20245成年人群的调查结果显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[1]。世界卫生组织预计到2020年COPD将成为全球第5大经济负担的疾病。 COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程，可能需要5-10年，甚至更长的时间，病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程。临床上根据其症状将COPD分为急性发作期和稳定期，由于COPD的气道病变是不可逆进行性发展的，即使是在无明显症状的稳定期，气道的炎症也是存在的，由于持续存在的气道炎症使患者反复急性发作，肺功能进行性损害。 虽然我们目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期积极有效的控制症状，在稳定期采用一系列有效的措施，我们就可以减缓COPD的发展，提高患者的生活质量，减少患者的医疗费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗，因此有必要加强宣传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病的认识，重视稳定期的治疗。COPD稳定期的治疗主要在社区，包括2个方面,药物和非药物治疗。 药物治疗 一、支气管扩张剂 支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状，是控制COPD症状的主要治疗措施。支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。 1、β2受体激动剂：β2受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂2种。前者常用的有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特罗（salmeterol ）和福莫特罗（formoterol）。沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效，15－30分钟达到峰值，持续4－5小时。按需使用，每次剂量100－200μɡ（每喷100μɡ），24小时不超过8－12喷，主要用于缓解症状。福莫特罗吸入后1-3分钟起效，作用维持12小时以上，常用剂量为4.5-9ug，每日2次，对预防夜间或清晨症状发作有利。目前推荐使用吸入性长效支气管扩张剂作为治疗手段。β2受体激动剂的副作用有心悸、骨骼肌震颤等，但吸入制剂较少出现。 2、抗胆碱药物：临床上常用的是异丙托溴铵（ipratropium）。定量吸入，30－90分钟达最大效果，持续4－6小时。剂量为40－80μɡ（每喷20μɡ），每天3－4次。和β2受体激动剂联合应用可产生相加作用。新近开发的抗胆碱能药物噻托溴铵（tiotropine）是长效抗胆碱能药物，初步研究显示，它能扩张支气管，减轻呼吸困难，提高生活质量，减少急性发作和住院次数。抗胆碱药物与β2受体激动剂联合应用比任何一个单独用药效果更好。在长期治疗的观察中，发现严重副作用（心脏症状、高血压、皮疹、尿储留）的发生率约1.2%，口干是最常见的轻微的副作用。 3、茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。茶碱还有改善心搏血量和右心室功能，扩张全身和肺血管，增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等多方面治疗作用。茶碱药的有效治疗安全范围比较小，血茶碱浓度大于5μɡ/ml即有治疗作用，15－20μɡ/ml，可获得最佳效果。但大于15μɡ/ml时副作用明显增加，其副作用包括：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作和心律失常，这可在治疗范围之内发生。同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）、口服避孕药可使茶碱血浓度增加。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品联合应用可达到最大程度的解痉作用。 二、糖皮质激素 COPD稳定期长期应用激素吸入治疗不能阻止肺功能下降的趋势。对于中重度COPD有临床症状以及反复加重的患者推荐长期规律吸入激素。它可减少急性发作频率，改善生活质量。联合吸入激素和长效β2受体激动剂比各自单独用药效果好。目前临床上有布地奈德/福莫特罗和氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。一般不推荐长期口服激素。 三、祛痰药 COPD气道产生大量粘液分泌物，它们促使继发感染，并可能影响气道通畅。应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气，效果有待进一步证实。祛痰药主要有两类：粘液溶解剂使粘蛋白破坏；痰液调节剂通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度。常用的药物有盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸。 四、药物的治疗原则 药物的选择要根据病情严重程度，以下是稳定期COPD的治疗原则： COPD严重程度分级 肺功能特点 推荐治疗方案 Ⅰ级（轻度） FEV1/FVC≦0.7%, FEV1占预计值%≥80%