内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探析.doc

内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探析Dieulafoy病是由于胃壁血管先天性畸形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下引起畸形动脉破裂出血，又称黏膜下恒径动脉畸形破裂出血。1896年由法国外科医师Dieulafoy首次报道而命名［1］。因其具有发病突然、出血速度快、量大，导致临床诊断和治疗的困难，病死率较高［2］。2003～2009年收治患者46例，均经内镜诊治，现就治疗有关问题进行探讨。 资料与方法 本组46例患者中，男35例，女11例；年龄16～80岁，平均55岁，既往有高血压史18例，有胃溃疡病史者5例，有十二指肠球部溃疡史5例，有胃大部切除史5例，有吸烟史10例，病前有饮酒史3例，服用非甾体类抗炎药史10例。 临床表现：所有患者均表现急性上消化道出血，单纯呕血l2例，呕血伴黑便22例，仅有黑便16例。伴有失血性休克25例，入院时平均血红蛋白64g/L(34～85g/L)，平均输血量560ml(300～1600ml)。 内镜下表现：46例患者行64例次急诊胃镜。内镜下表现有：①破裂血管喷射样出血；②息肉状波动性滴血；③血凝块及渗血，冲洗后见裸露血管；④病灶周围可见直径在0.2～0.5cm微小的黏膜局限性损害，无明显黏膜凹陷及白苔，此点可区别消化性溃疡。部分患者在出血间歇期不易发现病灶，需要仔细检查，病变常常潜伏在黏膜皱襞之间，可疑部位反复冲洗，发现显露血管及周围微小表浅黏膜缺损可诊断；本组初次胃镜确诊率67.7%(8/12)，有33.3%(4/12)患者在第2次或3次检查后方确诊。 结 果 所有患者入院后即暂禁食、予质子泵抑制剂制酸、止血药物，快速补液抗体克治疗、必要时输血、生长抑素等治疗，但患者出血状况未能有效控制或出血反复发作。所有患者48小时内行胃镜诊治。积极吸除胃内积血积液，保持视野清晰。胃镜下具体治疗方法如下：①局部喷洒法17例：喷洒冰去甲肾上腺素液或凝血酶、胶原蛋白凝胶，其中3例第2次行注射法止血，5例第2次行钛夹止血，止血成功率53%(9/17例)。②注射HEL液法15例：10%高渗盐水8ml+1:1000肾上腺素液1ml+2%利多卡因lml混合成HEL液，选择5个点，分别是血管四周及血管中央，每个点注射0.5～1ml。5例无效转钛夹治疗出血止。止血成功率67%(10/15例)。③金属钛夹局部夹闭法28例：选用OlympusHX-5QR-1型金属夹推进器及HX-600-135型和HX-600-090型金属夹，使夹子与出血的动脉相垂直而钳夹，根据病变范围与止血效果使用钛夹1～4枚。1例于治疗后3天再出血，第2次胃镜发现仅1枚钛夹已松脱，再次上1枚钛夹后出血停止，另2例仍出血转外科手术治疗，止血成功率86%(24/28例)。④内镜下皮圈结扎治疗5例，失败1例，其余立即止血。⑤手术治疗2例，其中1例是胃体上部小弯侧病灶，行局部血管缝扎术。另1例是空肠中段病灶，行空肠部分切除术。 讨 论 上世纪80年代以前，Dieulafoy病唯一的治疗手段是外科手术，随着内镜治疗技术的进步，目前内镜下止血治疗Dieulafoy病已成为首选方法［3］，由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法，尽量创造条件为进一步内镜下止血治疗做准备。一般治疗包括抗休克、应用止血药物、降低胃酸、维持水电解质平衡等。本组无保守治疗病例。 由于内镜治疗可与检查同时进行，易于操作，方法多样，疗效可靠，并可重复操作［4］。包括钛夹、喷洒止血剂、内镜下注射药物及硬化剂、内镜下介入治疗、血管栓塞、皮圈套扎、高频电凝、氩激光、微波等。 本组主要采取内镜下注射药物，钛夹和皮圈结扎。早期用冰去甲肾上腺素、凝血酶、胶原蛋白凝胶直接喷洒病变部位，只有部分获得暂时止血或治疗无效。喷洒剂暂时收缩血管或破裂口表面暂时形成血凝块而无持久作用，以后必须追加其他治疗方法。本组病例有一半后加用其他治疗。2004年始选用HEL液注射，HEL液中的肾上腺素可使血管发生强烈收缩，利多卡因对出血病灶周围的局部封闭作用，可使发炎、损伤部位的症状得到缓解；高渗氯化钠可在注射部位形成一个高渗环境，从而延长肾上腺素的药理作用，也可使周围组织肿胀，血管壁内纤维蛋白变性，导致血管狭窄、闭塞及腔内血栓形成，从而达到止血目的。本组病例中止血效果较前改善明显，但有注射穿孔、药物注入血管致药物不良反应，故注射后局部黏膜隆起发白即可。现在我们更多地应用钛夹，符合近年来开展起来的内镜下金属钛止血夹治疗手段。释放钛夹后迅速而牢固地阻断动脉血流而起到机械止血作用。钛夹治疗可根据实际情况选用多枚、多部位夹闭，并可重复放置，其机械止血方法只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤，可直接夹