剖宫产后出血492例临床研究.doc

剖宫产后出血492例临床研究摘 要 目的：探讨剖宫产后出血与剖宫产指征的关系，进一步明确剖宫产致产后出血的原因。方法：对492例剖宫产后出血病例进行回顾性分析，总结产后出血与剖宫产指征的关系。结果：剖宫产后出血率及出血量与剖宫产指征关系密切。结论：剖宫产手术本身可成为产后出血的主原因，严格掌握剖宫产指征，对高危因素以有效预防，可减少剖宫产后出血的发生。? 关键词 剖宫产 产后出血 手术指征 资料与方法 回顾分析2005年1月～2007年6月我院分娩产妇总数5230例，以胎儿娩出后24小时失血量超过500ml诊断为产后出血。其中阴道式分娩3840例，发生产后出血246例，发生率6．4%；剖宫产1390例，产后出血492例，出血发生率35.4%,剖宫产率26.6%。 出血量测量方法：阴道分娩采用弯盘收集，容积法测量。剖宫产均为子宫下段横切口，切3.0cm刺破胎膜吸净羊水后，台下更换负压瓶娩出胎儿后收集术中出血量，以容量法及稳重法相结合，估计术中及术后24小时阴道出血量。 统计学方法：计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。 结 果 剖宫产后出血情况：1390例剖宫产患者，产后出血量最少310ml，最多2700ml，平均430±62ml，产后出血500ml者492例，产后出血发生率35．4%，与同期阴道分娩产后出血率6.4%比较，具有显著差异（P1000ml者96例，出血量最多者是2700ml。 产后出血与剖宫产指征的关系：见表1。该组492例剖宫产产后出血病例，以胎盘因素为指征者29例，27例发生产后出血，发生率93.1%，其次出血发生率高者依次为多胎妊娠、巨大儿、产程延长或阻滞、瘢痕子宫。其他因素剖宫产产后出血发生率相对较低，但均在阴道分娩产后出血发生率之上，差异具有显著性（P1000ml者，分别为第2产程延长36例，其中18例术后诊断合并巨大儿，前置胎盘24例，双胎10例，巨大儿13例，瘢痕子宫8例，子宫胎盘卒中2例，臀位合并巨大儿3例。 导致剖宫产后出血的直接原因：96例产后出血1000ml者，其直接原因分别为子宫收缩乏力49例，胎盘因素26例，子宫切口撕裂14例,子宫切口及宫腔负面渗血7例。? 讨 论 剖宫产术中术后出血在导致产妇死亡的原因中居首位，必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。 少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能取得较好疗效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备，刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。剖宫产术后阴道流血，少量或中等量流血患者应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗晚期产后出血效果较好。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择创缝清合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫，由于病灶在子宫下段，切除子宫必须包括子宫体及部分宫颈，故宜行低位子宫次全切除术，或行子宫全切术。若系肿瘤，应做相应处理。 近年来剖宫产率上升使母婴近远期发病率上升，而孕产妇及围产儿死亡率却未相应下降，剖宫产后出血的发生率约为阴道分娩的4倍。本组结果显示剖宫产率26.7%，可能产妇多来自农村，经济困难及社会因素导致剖宫产率明显低于城市。剖宫产后出血发病率35．4%，明显高于阴道分娩产后出血发病率6.4%，约为阴道分娩产后出血的5.5倍，且与剖宫产指征有密切关系。其中，以前置胎盘及胎盘早剥为指征剖宫产者，术中出血率高达93.1%。巨大儿及多胎妊娠因子宫壁高度膨胀，胎儿娩出后子宫缩复力差，且巨大儿易致子宫切口撕裂伤，故产后出血发生率49%～50%。阴道试产产程异常，尤其是第2产程延长、滞产者，在先露对子宫下段压迫较长，影响子宫下段缩复，或先露下降过低胎儿娩出时致子宫切口撕裂伤，均增加其产后出血发生率。故对有难产因素存在者，应严密观察产程，避免第2产程延长，有出血高危因素者，术中预防性给予子宫收缩剂，可减少产后出血的发生。有专家指出，剖宫产本身就是产后出血的原因，所以严格剖宫产指征，降低剖宫产率，熟练掌握手术操作技能，可有效降低剖宫产产后出血发生率。 1