国医大师裘沛然之诊籍(五).doc

国医大师裘沛然之诊籍(五)关键词：裘沛然；胸痛；心悸；医案 1、盛某案 盛某，男，65岁。就诊日期：1991年3月6日。主诉：近来心前区隐痛3次。现病史：患者曾有冠心病心绞痛史，近来发作3次。平素觉胸闷，小便有白色沉淀。有高血压及糖尿病史，但服降糖药不规则。今又出现心前区隐痛，伴胸闷，形体肥胖，BP165/90mmHg，HR70次/分，偶有早搏。舌苔白腻、质稍黯、有瘀斑，脉弦滑。EKG检查示：右束支传导阻滞。诊断：胸痹、尿浊(痰瘀交阻)、消渴。证属痰瘀交阻。治宜化痰消饮、活血行瘀。苓桂术甘汤加味：茯苓、桂枝、生白术、车前子、川牛膝、生甘草各15g，高良姜、制香附、粉萆?各12g，延胡索、川柏各20g。7剂。嘱其低脂、低盐、忌糖。5月8日复诊：患者小便中白色沉淀好转，仍觉胸闷胸痛，1周内出现二三次，放射至肩背，夜寐欠安，神疲乏力。近查血糖130mg/dl，但未用降糖药物，BP150/95mmHg。舌苔薄腻，脉细。治拟活血化瘀、清化湿浊。处方：丹参24g，延胡索、徐长卿、生地、红藤各30g，片姜黄、川郁金各12g，党参20g，桂枝、制香附、苦参、生甘草各15g。7剂。7月10日，三诊：上药加减治疗1月余，心绞痛发作明显减少，便调眠安。近又增咳嗽咯痰、色黄粘稠、不易咯出、咽痛。EKG复查示：不完全右束支传导阻滞，电轴左偏，T波变化，ST段变化。舌苔薄，脉弦滑。治拟化痰止咳为先。处方：北沙参、麦冬、紫菀、炙甘草各15g，五味子9g，炙马兜铃、桂枝、白前、牛蒡子、制半夏各12g，丹参20g，陈皮10g。7剂。8月7日四诊：咳嗽已愈，近因感冒，又出现咳嗽痰白量少。舌体胖、边有齿痕，脉细弦。治宜润肺化痰止咳。处方：北沙参、紫菀、细辛、生甘草各12g，麦冬、玉竹、生米仁、百部、炒谷芽、炒麦芽各15g，桔梗6g，炙马兜铃9g，黄芩24g。7剂。1992年2月26日五诊：近2月来胸部偶有疼痛，EKG检查基本正常，BPl54/78mmHg，HR68次/分，律齐，A2?P2，心尖区Ⅰ级收缩期杂音。治宜滋阴温阳、益气通脉。处方：桂枝、生甘草各18g，丹参、延胡索各20g，熟附块、麦冬、山茱萸、党参各12g，干姜、生姜各3g，制半夏15g，五味子9g，熟地30g。14剂。8月19日六诊：患者停服中药1个月，胸闷胸痛未发作。近因天气变化，又出现轻咳，痰色白、量少，胸闷胸痛。脉弦缓。HR56次/分，律齐，BP150/85mmHg，血糖118mg/dl。拟阴阳气血并调。处方：桂枝、炙甘草各18g，黄精、玉竹、麦冬、桃仁、杏仁各15g，细辛、黄连各10g，茯苓、干姜各12g，党参20g，生地、煅龙骨各30g，14剂。 按：本例患者属痰湿之体，浊邪内蕴，痹阻于胸则心痛，下注于膀胱则尿浊。舌有瘀斑，提示心脉瘀阻。诸阳受气于胸中，心阳不振，阴寒凝聚心胸，阳气失于舒展，痰浊内生，心脉瘀阻，发为胸痹。先生以通阳化痰行瘀为基本大法，常选用苓桂术甘汤、甘草桂枝汤、丹参饮、瓜蒌薤白汤，在温阳化浊的同时，不能忽视养心气、益心阴，此乃气血阴阳互根之理。故治心病必须体用兼调，阴阳兼顾。 2、于某案 于某，女，35岁。就诊日期：1975年2月19日。主诉：左侧胸痛3年。现病史：患者有风湿性心脏病史6年余。3年前生育一子，产后出现心前区疼痛，上楼则疼痛加甚，并伴有气短，肘膝关节瘦痛，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸楚；去岁第2次生育，产前突然感冒发热，并伴吐血，不能左侧卧，经住院治疗后缓解，出院诊断为风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及闭锁不全，心功能Ⅱ－Ⅲ级，风湿活动期。仍在服用地塞米松。刻下：患者头昏目眩，右耳鸣叫，心悸气短，左侧颈部到心尖区有火辣样痛感，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸胀，大便偏溏，神疲乏力。舌质淡、体胖、苔薄腻，脉弦细而结。证属风湿乘虚而入，久留不去，致气滞血瘀。治宜祛风化湿、理气活血。处方：熟附块、羌活、独活、川桂枝、生香附、降真香各9g，大生地24g，生蒲黄(包)、汉防己、淡黄芩、大丹参各12g，威灵仙5g，鬼箭羽、延胡索各15g，煅磁石30g。7剂。药后心尖区疼痛缓解，患者自行停服激素。续服上药半月后，后脑及手指麻木均有明显减轻，手指疼痛、腰痛近除。效不更方，连服1月后，复查抗“O”800U，血沉10mm/h，心前区疼痛、后脑及手指麻木已除，唯耳鸣气短仍见，患者已能自己步行来院就诊。 按：本例患者之胸痛，一是风、寒、湿邪留滞经络；一是风湿性心脏病引起心脏瓣膜的病变，而致血脉瘀阻。故治疗上既要祛风散寒化湿以止胸痛，又要活血化瘀以强心止痛。裘老选用附子为君药，因附子温补阳气，散风寒湿邪，为通痹之圣药，又有强心作用；合生地可增强其药效；蒲黄、丹参活血祛瘀；威灵仙走而不守，通经止痛，配羌活增强祛风湿之力；配降真香祛风散瘀止痛；独活、羌活祛风胜湿，常