国医大师裘沛然之诊籍(六).doc

国医大师裘沛然之诊籍(六)关键词：裘沛然　心悸　胸痛　胸闷　医案 1、成某案 成某，男，34岁。就诊日期：1990年8月15日。主诉：心悸8年，烘热多汗1年。现病史：患者8年来经常觉胸闷心悸，伴倦怠，曾多次急诊，某医院作超声心动图检查示：先天性心脏病，房间隔缺损0.7cm。今年开始出现多汗，精神易紧张，五心烦热，口干欲饮，便溏，查T3升高，拟诊“甲亢”，曾服他巴唑，即出现白细胞下降、皮肤出血等。诊见其略消瘦，面色稍黑，HR72次／分，律齐，A2=P2，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音Ⅲ级，无明显震颤，甲状腺轻度肿大。舌质稍红、苔薄，脉弦。诊断：心悸怔忡，瘿瘤(阴虚气郁)。证属痰瘀互结、阴虚内热。治宜理气化痰行瘀、滋阴凉血清热。处方：大生地、升麻、水牛角片、潞党参、牡蛎、甘草各30g，川黄连10g，延胡索20g，制半夏、制香附各12g，高良姜9g，失笑散(包)15g。每日1剂，水煎服。嘱勿劳累。10月3日二诊：近来患者觉胸闷改善，睡眠良好，手掌皮肤出血1次(进食甜食后时有出血现象)，伴胃脘不舒，尿频尿急，但不痛。苔薄，脉细。治宜补气养阴宁心、兼以和胃。处方：桂枝、潞党参、大生地、生甘草各30g，失笑散、麦冬、麻仁泥各15g，川黄连10g，阿胶9g，高良姜、制香附、酸枣仁各12g，丹参20g，生川军4.5g。1991年2月27日三诊：患者觉右胁疼痛，伴胃脘不舒，饭后作胀，大便尚调。B超示：慢性胆囊炎。苔薄腻，脉细。以调理肝胆为先。处方：柴胡、当归、制半夏、红藤、生甘草各15g，白芍30g，茯苓、青皮、焦山楂、焦神曲各12g，延胡索、黄芩各20g。7月10日四诊：患者觉胸闷不舒，头部闷胀，夜寐欠安，二便自调。舌苔薄腻、边有齿痕，脉细。此因天暑下迫，地湿蒸腾，人处气交之中，暑湿入侵，故头部闷胀，胸闷不舒。治宜清暑辟浊醒脾。处方：藿梗、苏梗、制半夏、赤芍、大腹皮、焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽各12g，厚朴6g，鸡苏散15g，佛手4.5g，陈皮10g，枳壳9g。11月13日五诊：2天前因受凉而出现胃脘不舒，进食后腹胀。苔薄，脉弦。拟逍遥散合香苏散加减。处方：柴胡、茯苓、紫苏、甘草各12g，生白术、生白芍、当归、黄芩各15g，薄荷6g，制香附10g，生姜3g，大枣5枚。 按：本例患者有先天性心脏病(房间隔缺损)、甲亢、慢性胆囊炎、胃脘痛数病兼夹，更迭为患，治疗难度很大。先生抓住病之主要矛盾，有是证，用是药。不为纷繁错杂之症状所惑乱，所谓“知其要者，一言而终。不知其要者，流散无穷”。本案主诉时见心悸胸闷，、口干、五心烦热、便溏等。先生投滋阴凉血、潜阳清热，佐以和中之品。药用生地、升麻、水牛角等，取其滋阴清热凉血，待热象稍退，即加入桂枝一味。患者心悸8年，心阳不振，神气散浮，故在滋阴潜阳的同时，用桂枝温振心阳，具有特殊意义。本例患者有阴虚内热之症，同时也有心阳不足之象。故用桂枝达20g，且与黄连、生地等相伍相制，不会导致祸害。用药以识证为前提，选药讲究配伍，不可浑说一药之宜忌，否则动辄得咎，只见树木不见森林，难有治病之方药。本案治疗过程中，患者又现胆囊炎及胃脘痛，改用疏肝和胃利胆之剂治疗后，证情及时控制。后均以胃脘部不适为主要见症，经健脾和胃兼以调肝，而证情渐入坦途。 2、卢某案 卢某，男，44岁。就诊日期：1995年3月6日。主诉：心悸、胸痛3年，早搏频发半年。现病史：患者3年前患重感冒后，即出现胸闷胸痛，心悸不适。心电图检查提示：心律不齐。诊断为心肌炎后遗症。嗣后常觉胸脘痞闷、心前区疼痛、心悸不宁，每于午后或晚上加重，曾服多种中西药物均无效果。近半年来，早搏发作次数明显增多，而且发作时间延长，伴烦躁不安，睡眠不宁，神疲乏力，气短口干，胃脘时痛时胀，胃纳欠佳，容易出汗。舌质偏红、苔薄腻，脉结代。证属心阳不振、心阴亦亏，且脾胃失健。治宜益气养血、滋阴通阳、养心和胃。处方：炙甘草、潞党参各20g，麦冬、高良姜、制香附、广郁金各15g，川桂枝18g，干地黄、化龙骨(先煎)、左牡蛎(先煎)各30g，川黄连、白檀香各10g，焦山楂、焦神曲各12g，大丹参24g。10剂后，患者胸口疼痛消除，精神大为振作，胃脘胀痛、心胸烦闷均明显减轻。心电图检查示心律正常。苔腻较前化退，脉象细弦。上方去龙骨，加石菖蒲12g，降真香10g，再予10剂。三诊时病人诸恙悉见缓解，心胸痛闷均除，睡眠安稳，心烦减轻，乃嘱前方再服10剂，以善其后。 按：本例患者因患病毒性心肌炎后遗症，出现心律不齐，早搏频见，并伴有胸闷胸痛，病程已达3年之久。裘老认为阴血不足、阳气不振，是其主要原因。阳气虚弱，推动无力，则气血流行不畅，如此则病越久而证越重。故在遣方用药中，炙甘草、桂枝、潞党参、干地黄、丹参等用量颇大，以此来调节心之气血阴阳，药专力宏，故仅服20多剂