应用双吻合器技术行低位直肠癌保肛术67例回顾分析.docVIP

应用双吻合器技术行低位直肠癌保肛术67例回顾分析【摘要】 目的 探讨和研究应用双吻合器低位直肠癌保留肛门括约肌功能的效果。方法 超低位双吻合器吻合45例。结果 全组无手术死亡，2例发生吻合口狭窄。2例吻合口渗漏，经局部引流治愈。术后14～15周对排气和排便控制良好，无发生大便失禁。1例局部复发。随访3～5年，第1、3、5年生存率分别为91%（61/67）、75%（49/67）、46%（31/67）。结论 双吻合器技术使低位直肠癌手术明显增大了保肛手术范围，提高手术成功率，且术后肛门功能恢复良好。? 【关键词】 双吻合器； 低位直肠癌； 保肛术 ?? 近年来，双吻合器技术的问世使低位直肠癌手术明显增大了保肛手术范围。笔者对所在医院2005年1月～2010年1月67例低位直肠癌手术中采用双吻合器技术进行回顾性分析，现总结如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组67例，男41例，女26例。年龄33～73岁。4 cm≤肿瘤下缘距齿线＜5 cm有39例，5 cm≤肿瘤下缘距距齿线＜7 cm有28例。Dukes分期：A期19例，B期18例，C期25例，D期5例。病理类型：肿块型27例，溃疡型19例，浸润型11例。组织分类：管状腺癌43例，乳头状腺癌11例，黏液腺癌9例，未分化癌4例。? 1.2 手术方法 按照全直肠系膜切除（TIME）的新理念，按无瘤技术常规保护切口和瘤体并结扎肿瘤远近端肠管后，于瘤体段肠腔内注入5-氟尿嘧啶（5-FU）1.0 g。选用美国强生公司的圆形弯头吻合器和直线闭合器，腹部操作步骤同Miles术。游离乙状结肠、直肠，无论肿瘤位置高低，均在肠系膜下动脉根部及同一平面将肠系膜下动、静脉离断和结扎，并清除相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或剪刀锐性分离至肛提肌水平，游离平面在盆腔筋膜的脏、壁层之间。覆盖系膜的脏层筋膜要求为一完整的光洁面。两侧韧带及直肠前壁也以锐性分离至肛提肌水平。残留直肠以1.5~3 cm为宜。于近端结肠做荷包缝合，置入抵钉座，收紧结扎。充分扩肛，于肛门置入吻合器中心杆，经直肠后壁与结肠残端抵钉座对后进行吻合，取出吻合器检查上下切割圈是否完整，观察吻合口是否渗漏，骶前放置橡胶管引流，要确保吻合口无张力，血运正常。蒸馏水浸泡、冲洗后关腹。? 2 结果? 全组无手术死亡病例，术后肠管上下切缘经病理学检查均无癌细胞残留。术后发生2例直肠吻合口渗漏，经局部引流治愈。2例发生吻合口狭窄，每天扩肛1~2次，持续3个月，均痊愈。患者术后排便次数均明显增多，每天4～10次，术后8个月排便次数减少为1～3次。随访以信件形式，1年生存率达91%，3年生存率达75%，5年生存率达46%。死亡的大多数为晚期患者及未分化患者。? 3 讨论? 超低位直肠癌保留肛门括约肌功能手术一直存有争议，主要焦点是直肠远端切除不足或直肠远端扩散而导致吻合口或局部复发而影响根治切除效果。近年来随着对直肠癌病理形态学研究的不断进步，对直肠癌生物学行为认识的不断深入及双吻合器的应用，以及患者对生活质量要求的提高，腹会阴切除术（Miles术）作为中低位直肠癌的金标准术式发生了动摇。大多数学者观察研究结果表明3 cm一般情况下仍然适用，特殊病例下切缘仍应达5 cm（如黏液腺癌等），早期癌浸润比较浅，为隆起型者下切缘l～2 cm也相对比较安全。因此，尽管使用了双吻合器，保肛手术时必须选择肿瘤下缘距肛缘6 cm以上者，但病程短者可低至4～5 cm左右。大量报道显示保肛手术的复发率5年生存率均不比腹会阴联合切除术差［1~5］。本组死亡的大多数为晚期患者及未分化患者，这说明患者的愈后与肿瘤的分期及类型有密切关系。? 吻合器应用于中低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者，缩短了手术时间，提高了中低位直肠癌做前切除的机会，即超低位吻合，这是手术吻合无法比拟的。在根治的前提下保留肛门，使患者的生存质量有了很大的提高，却不会影响生存率。吻合口漏是低位直肠癌手术的主要并发症，有文献显示其发生率为7.8%～10%［6,7］，本组发生2例（3%）。为预防吻合口瘘，笔者总结应注意以下几点：（1）操作要正确、熟练、精细，无瘤吻合，肠管血运良好，保持吻合口无张；（2）吻合时确保肠管全层吻合，不夹杂其他组织；（3）乙状结肠断端行全层荷包缝合时针距小于5 mm，针距过大可因结扎后肠壁组织分布不匀，吻合后切除的肠壁组织有遗缺而引起吻合口漏，尽可能使用荷包器而少用手工荷包缝合可避免之；（4）吻合后仔细检查切除圈是否完整；（5）盆腔多次冲洗，盆腔放置引流管并保证通畅，减少骶前积血、积液。? 吻合口狭窄的主要原因是吻合口漏和选择吻合器直径太小，吻合口漏可导致吻合口周围炎症、纤维化和瘢痕形成，造成狭窄，吻合口直径一般不