应用腹腔镜行胃手术27例研究.docVIP

应用腹腔镜行胃手术27例研究摘 要 目的：探讨应用腹腔镜行胃手术的可行性与临床价值。方法：2003年5月～2008年7月应用腹腔镜技术行胃手术27例，年龄27～70岁，平均42．3岁，其中B-Ⅱ式胃大部切除术9例，B-I式胃大部切除术1例，近端胃次全切除术2例，高选择性迷走神经切断术4例，胃造瘘术3例，胃壁良性肿瘤切除术8例。结果：患者手术时间55～300分钟，平均176．5±90．2分钟。术中出血50～600ml，平均255．4±134．6ml。住院5～12天，平均7．3±2．1天。1例早期胃癌，至今存活3．8年。1例胃体上部腺癌,至今存活3．0年。无中转剖腹手术，无手术死亡发生。结论：应用腹腔镜行胃手术操作复杂，难度大，手术指征受限，但其创伤小，恢复快，安全可靠，效果确切，尤其适用于胃良性疾病。? 关键词 腹腔镜 胃疾病 临床资料 2003年5月～2008年7月本组患者27例，男18例，女9例，年龄27．0～70．0岁，平均42．3岁。其中十二指肠球部溃疡6例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡5例，早期胃癌1例，胃体上部腺癌1例，胃溃疡伴不典型增生2例，晚期食管癌3例，胃部良性肿瘤8例。 手术方法：本组27例，均行全腹腔镜或腹腔镜辅助下胃手术，手术种类为6种。 B-Ⅱ式胃大部切除术：本组9例患者行腹腔镜下B-Ⅱ式胃大部切除术，其中十二指肠球部溃疡出血2例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡4例，早期胃癌1例，胃溃疡伴不典型增生1例。操作步骤为：病灶定位后，游离网膜、胃网膜右血管及胃右血管处理，十二指肠离断，胃左血管处理，胃空肠吻合，胃大部切除，取出标本，其中十二指肠离断，胃空肠吻合和胃大部切除采用内视镜切割吻合器完成，主要血管处理采用血管根部缝线套扎，动静脉分离后钛夹夹闭等方法。 B-I式胃大部切除术：本组1例胃窦部溃疡患者，应用腹腔镜辅助下行B-I式胃大部切除术，操作要点：在病灶定位，网膜游离和血管处理后，将右肋缘下切口扩大至5cm，直视下横断十二指肠，并置入相应大小管状吻合器，抵钉座后，再行残胃后壁-十二指肠吻合，然后再行胃大部切除术和标本取出。 胃壁良性肿瘤切除术：本组4例平滑肌瘤，2例神经纤维瘤，1例间质瘤，1例血管球瘤，采用腹腔镜手术切除。操作要点：病灶定位，必要时可术中用胃镜检查定位。术野显露，一旦发现肿瘤，通常“8字缝合瘤体中央”，将肿瘤牵起，以利操作，然后电凝切开胃壁浆肌层，并沿肿瘤包膜行钝锐性分离，关闭胃腔，如肿瘤切除后，局部胃黏膜完整，可用钳夹夹闭或镜下缝合胃壁浆肌层，如局部胃黏膜已有溃疡形成，肿瘤切除需胃楔形切除，缺损胃壁可镜下缝合修复。 高选择性迷走神经切断术：本组4例十二指肠球部溃疡患者，采用腹腔镜下高选择性迷走神经切断术，程序是食管腹段右侧的迷走神经后干切断和前面的浆肌层切开，浆肌层切开同常规手术一样保留到胃窦的“鸭爪”神经，不需要引流术。 胃造瘘术：本组3例晚期食管癌患者采用此种手术方法，腹腔镜辅助下胃造瘘术操作简单，通常只需用“针式”腹腔镜探查，然后在左上腹相应部位做1个2～3cm切口，将预定要行造瘘处胃壁提出腹腔，按常规行胃造瘘术。 近端胃次全切除术：1例胃体上部腺癌和1例胃体上部溃疡伴重度不典型增生的患者，采用腹腔镜辅助下近端胃次全切除术。其步骤为网膜游离，血管处理后，将剑突下切口扩大至3～5cm，然后将胃体前壁提出腹壁外，在直视下通过胃腔向食管内置入相似大小EEA抵钉座，于贲门部切断食道再行残胃－食管吻合及胃大部切除和标本取出。 结 果 本组患者腹腔镜胃手术平均手术时间、术中出血量、住院天数，见表1。 讨 论 手术方式可分为全腹腔镜和腹腔镜辅助下两种方式，有时腹腔镜辅助下手术能取得相同的预后效果，且降低手术难度，减少手术时间。手术指征有一定限制，还应以良性疾病为主，因恶性肿瘤想达到根治性，还有一定难度，不能满足无瘤技术的要求，可能引起肿瘤细胞弥散，如要开展恶性肿瘤手术，应尽量限制在早期，肿瘤患者应遵循肿瘤手术的原则。因腹腔镜术野清晰，应用超声刀可更精确地清扫淋巴结，且没有人为的触摸、挤压，使手术能更好地体现无瘤手术的原则。恶性标本则必须装入收集袋中，术中器械切勿触碰肿瘤，气腹压力不要太高，术区及切口用５ＦＵ生理盐水冲洗等可预防、减少切口和Trocar口的肿瘤种植发生。术中十二指肠的闭合切割应一次完成，如需要两次完成时，由于两次钉合切割操作困难易导致衔接部发生遗漏，继而发生术后十二指肠残端漏，因此胃肠吻合采用结肠前B-Ⅱ式，辅助切口应选择在左上腹经腹直肌切口，使腹壁外的胃肠吻合更直接、方便，并可为患者节省大量钉合切割器的费用。在全腹腔镜和手助腹腔镜手术时，输入段肠管的长度在腹腔镜标尺下确定，以克服影