易损斑块及阴虚毒瘀病机相关理论探析.doc

易损斑块及阴虚毒瘀病机相关理论探析摘要：易损斑块的存在是引起急性冠脉综合征的主要病理学基础。通过临床观察和回顾性分析，在坚持宏观辨证与微观辨证相结合的原则下，探讨阴虚毒瘀病机与易损斑块的相关性，讨论中医学以“阳微阴弦”和“血瘀”为急性冠脉综合征的主要病因病机是否符合现代人的发病特点，提出易损斑块及其所致的急性冠脉综合征以阴虚毒瘀为主要病机的科学假说，以期为易损宽块的有效防治提供新思路。 关键词：阴虚毒瘀；动脉粥样硬化；ACS；易损斑块 中图分类号：R259.43　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2009)05-0970-02 动脉粥样硬化稳定斑块向易损斑块发展，并继而破裂导致血栓形成，是引起急性冠状动脉综合征(ACS)的主要病理学基础，而易损斑块的存在处于核心地位。其中，血栓和炎症是斑块易损的关键环节，炎症反应加速了血栓的形成，而血栓形成又能放大炎症级联反应，两者相互作用，形成包括ST段抬高和非ST段拾高的急性心肌梗死以及不稳定型心绞痛在内的ACS。 随着现代社会生活方式的转变，通过临床观察和回顾性分析，在坚持宏观辨证与微观辨证相结合的原则下，笔者发现：急性心肌梗死阴虚患者心肌损害重、住院时间长、病死率高；而易损斑块存在炎症反应与温度升高，说明“有诸内”并非都“形诸外”；同样是以血瘀为主要病机，有的冠心病患者长期病情稳定，有的却突发急性心血管事件。如此种种，促使我们进一步思考易损斑块与阴虚毒瘀病机之间的相关性，以期为易损斑块的有效防治提供新思路。 1　阴虚与易损斑块 中医学认为动脉粥样硬化属于本虚标实证，本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、瘀血、热毒等，主张从痰瘀毒虚综合论治动脉粥样硬化。随着病情的发展，稳定斑块逐渐向易损斑块演变，机体全身和斑块局部不但炎症反应较重，而且还处于高凝血、高血小板激活易于形成血栓的易损血液状态，易于发生急性心肌梗死、脑卒中等恶性事件。《灵枢“三虚者，其死暴疾也”，又云“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚”，这与现代医学的认识有相近之处，现代医学将年龄大于等于65周岁列为7项临床预测ACS的变量之一，说明年高体虚，易为邪气所乘，而发生病变。 但为什么重点强调阴虚的重要性呢?原因有四：其一，《素问”年四十而阴气自半也，起居衰矣”，强调正气亏虚是起居有变的基础，临床上观察到ACS多发于中老年人，常表现为胸闷、胸痛、心悸，兼有口干、五心烦热、盗汗等，为心肾阴虚，脉道失润，不荣则痛，或阴虚火旺，灼津成痰，痹阻心脉；其二，当前气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有很大不同，现代人生活节奏快，精神过度紧张，饮食偏于肥甘厚味，加之全球变暖，易致阴血暗耗，肾阴不足，虚火内生，心络失养，导致ACS的发生；其三，根据王阶等研究经冠脉造影证实的不稳定心绞痛患者，发现冠脉双支、多支病变与中医阴虚证型密切相关，说明ACS病变严重程度与阴虚病机高度相关；其四，临床观察发现急性心肌梗死阴虚患者心肌损害重、住院时间长、病死率高，提示阴虚患者发生斑块破裂的几率较高，预后不良。 2　热毒与易损斑块 现代中医多按胸痹辨治ACS，《金匮要略》着重指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，温阳散寒几乎成为后世论治ACS的主流治法。然而在《内经》及历代医家的论述中也不乏热邪致痛的记载。《素问“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热。死不可治”。《灵枢“心主手厥阴心包络之脉，是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”，说明胸痹心痛可伴有热证。后世历代医家论述得更为明确，《周慎斋遗书“心痛有属心火者”，《圣济总录》亦云“大抵心属火而恶热，其受病则易生热”，指出心为阳中之阳的病变特点。同时，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热之邪蕴蓄不解成为热毒，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。 现代医学认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，开始于单核细胞、淋巴细胞与激活的内皮细胞黏附，该观点现在已被广泛接受，而且正在被越来越多的实验及临床观察所证实。有研究发现存在动脉硬化易损斑块的血管较健康血管温度升高，其温度与巨噬细胞数量的增多和纤维帽厚度的减少有关，斑块温度的不均一性与体内炎症相关，似对炎症反应与热毒病机相通的一个较为恰当的支持。 易损斑块致病具有热毒致病的病变特点，首先从临床表现来看，ACS患者常常表现为胸闷、胸痛持续不解，伴口干，口苦，舌红，脉数等，往往因虚致实，虚实夹杂，病程日久，火热郁结不解，毒邪内生。正如何秀山所说：“火盛者必有毒”，毒邪最易与火热相兼为病；其次，毒邪内蕴体内，使得病邪深伏，病久入络，顽固难愈，热毒还可耗伤气血，灼伤阴液，损伤脏腑，导致虚虚实实之变，临床上ACS见缠绵不解、久治难愈的特点，皆因毒热胶结壅滞之故；最后，ACS病