易损斑快在急性冠脉综合症中作用及治疗新进展.doc

易损斑快在急性冠脉综合症中作用及治疗新进展doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.108 长期以来，人们针对动脉粥样硬化的病理生理机制作出了大量研究。尤其是在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)已趋成熟的今天，手术技术已经挽救了大量患者的生命。但是急性冠脉综合症(ACS)多发生于冠状动脉轻、中度狭窄的患者，又由于导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化斑块的破裂和血栓形成，因此，可以认为，导致ACS的主要原因取决于冠状动脉粥样硬化斑块的易损性。 目前，判定斑块的易损性还主要停留在影像学研究上，血管内超声被认为是临床识别易损斑块的较好方法，但动脉粥样硬化斑块的稳定性涉及炎症、免疫、代谢、凝血等多个环节。因此，单纯显示动脉管腔或斑块形态的影像诊断技术不能充分评估易损斑块。这也间接导致了ACS发病率的居高不下，因此，对冠状动脉粥样硬化型心脏病易损斑快的识别及治疗新进展做以下综述。 冠状动脉粥样硬化斑块稳定性和病理生理基础 目前，将动脉粥样硬化(AS)斑块分为稳定型斑块和不稳定型斑块两种[3~6]。其病理生理特点存在明显不同。“不稳定斑块”又称“易破斑块”或“软斑块”，其特征为：纤维帽明显较薄，且多为偏心性，脂质成分多，大量的炎细胞浸润，基质金属蛋白酶含量多，细胞外基质及平滑肌细胞很少。相反，“稳定斑块”的纤维帽厚，其脂质成分少，平滑肌细胞多，炎性细胞少，基质金属蛋白酶含量少。 从大量临床研究证实，“易损斑块”容易破裂而导致破裂处急性血栓形成，是引起急性冠脉综合征的主要原因。而稳定斑块强度大，不易破裂，不易引起临床事件。因此，斑块稳定性与其成分密切相关。 纤维帽的成分及斑块破裂基础：纤维帽作为脂核与血的分隔屏障，是影响斑块稳定性的重要因素。动脉粥样硬化纤维帽是由增生的平滑肌细胞、成纤维细胞、胶原纤维及数量不等的淋巴细胞和单核局噬细胞浸润所构成的一层致密层，其形成是动脉血管对慢性炎症刺激引起的一种保护反应。所谓斑块破裂是指纤维帽在薄弱的部位出现裂隙而不连续，使其内的脂质核心暴露，并形成急性血栓。Libby描述的薄纤维帽粥瘤为具有薄而脆的纤维帽的偏心性斑块。 导致斑块不稳定性增加主要是由于纤维帽厚度改变，其基质成分(或比例)变小，以及引起斑块破裂的机械应力突然增加两种因素导致。而后者主要是指外部的物理 、病理生理及血流动力学的作用力，在前者基础上加重了斑块的不稳定，加速斑块的破裂，导致 ACS发生。 脂质核的成分和形态对斑快破裂的影响：脂质核主要由胆固醇结晶、泡末细胞和细胞碎片组成。一般说来，脂质核越大，斑块越不稳定，越容易破裂。一般脂质核大于斑块的40%时，斑块破裂的风险会明显增加。 炎性细胞浸润在斑块裂解中的作用：血管平滑肌细胞合成和分泌细胞外基质是组成血管壁的骨架，其中包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，弹性蛋白，蛋白多糖及糖胺多糖等，正常情况下，细胞外基质处于不断产生和降解的动态平衡中。内膜细胞是黏附细胞，因此需要一个适当的ECM生存环境，除了植于ECM网络中，大部分黏附细胞被PCM(细胞外基质)包围。PCM由与细胞膜密切联系的ECM组成，相应的PCM是一个联系细胞表面与更远处ECM的桥梁，显而易见，PCM的质与量对斑块的稳定性非常重要。而炎性反应是导致PCM数量和质量减少的重要因素，因此，炎性细胞浸润是促使斑块破裂的重要诱发因素。病理学观察发现炎性细胞浸润以巨噬细胞为主。巨噬细胞合成和分泌MMPS(基质金属蛋白酶)，特别是MMPS-1和MMPS-9，MMPS降解各种细胞外基质成分，促进纤维帽的破裂；此外，巨噬细胞通过分泌细胞毒素类化合物，如TNF-α、FasL和血管紧张素Ⅱ以自分泌和旁分泌的方式促进周围细胞的MMPS的分泌。浸润的巨噬细胞还可以通过诱导FasL介导的平滑肌细胞凋亡而直接导致细胞外基质合成。同时，巨噬细胞还可刺激新生血管生长及产生自由基，增加斑块破裂的可能性。另外，斑块内淋巴细胞、肥大细胞亦参与斑块的发展，与其破裂也有密切的关系。浸润的炎性细胞，如巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞分泌大量蛋白酶，能够降解基质成分，而导致平滑肌细胞和细胞外基质的死亡。因此，炎症反应为斑块破裂提供了机械力学的解释。 判断斑块稳定性原则 通过斑块的形态特征来判别：根据Ambrose及Lo等的分型方法将病变分为3型：Ⅰ型：表面光滑的向心或偏心、且基底部较宽的病变；Ⅱ型：①基底：部较窄或尖角状 (两者表面光滑或不光滑)的病变；②龛影；③表面凹凸不平或火山口样的病变(向心或偏心)；m型：长段不规则狭窄病变。 Ambrose将不稳定心绞痛斑块的形态特征分为向心性病变；偏心性病变(Ⅰ型：表面平滑颈部宽 阔，Ⅱ型：颈部狭窄边缘不