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机械通气在颅脑损伤并呼吸功能不全中应用摘要　目的：总结在颅脑损伤并呼吸功能不全应用呼吸机抢救的体会。方法：对60例颅脑损伤患者采用机械通气的同时，针对引起呼吸功能不全的不同病因进行治疗。结果：治愈38例(63.3％)，死亡22例(36.7％)。结论：在应用机械通气救治颅脑损伤并呼吸功能不全的同时，及早解除引起低氧血症及高碳酸血症的原因，提高颅脑损伤救治的成功率。 关键词　颅脑损伤 呼吸功能不全　机械通气 2002年9月2007年5月本院对重型颅脑损伤并呼吸功能不全应用呼吸机救治60例，占同期收治颅脑损伤1666例的3.6％。现将救治体会报告如下。 资料与方法 一般资料：男41例，女19例；年龄15～62岁，平均34.7岁。车祸伤38例，打击伤9例，跌伤7例，坠落伤4例，挤压伤2例。 入院时GCS评分：3～5分29例，6～8分26例，9～12分4例，13分1例。入院时已发生呼吸衰竭12例，术后2～24小时发生呼吸衰竭48例。 根据闭合性颅脑损伤的分类：颅内血肿24例(其中硬脑膜外血肿12例，硬膜下血肿10例，脑内血肿2例)，广泛脑挫裂伤21例(并发硬脑膜外血肿9例，硬脑膜下血肿7例，脑内血肿2例，混合性血肿3例)，广泛颅骨骨折8例(并发性硬脑膜外血肿6例，混合性血肿2例)，脑干伤7例，合并肺挫裂伤7例(伴多根多处肋骨骨折、血气胸4例)，ARDS2例。 病因治疗：迅速手术，本组颅内血肿清除，去骨瓣减压45例(75％)，胸腔闭式引流5例(8.3％)，同时抗炎、脱水、应用激素等。 人工气道的建立：为保证呼吸道通畅，防止胃内容物或分泌物误吸，对无力咳嗽或昏迷短期内不能清醒者，颅底骨折并脑脊液鼻漏、颌面部骨折或支气管内有大量分泌物者，及时行气管插管(本组11例，占18.3％)或气管切开(本组49例，占71.7％)。 机械通气治疗：当出现脉搏血氧饱和度50mmHg，即予机械通气。一般呼吸频率12～16次/分，潮气量(TV)10-12ml/kg，呼吸比1：1.5左右，尽量不采用呼气末正压(PEEP)治疗。机械通气15～30分钟后查动脉血气，调整机械通气参数，分析低氧血症的原因；缺氧如果是由于肺内分流，可应用PEEP(呼吸末正压)，如果是弥漫性障碍，则适当提高FiO2，病情好转后常采用SIMV和PSV联合撤机。 呼吸机与自主呼吸不协调的处理：分析和明确引起呼吸机对抗的原因，常见原因有低氧血症、自主呼吸频率过快、中枢性病变、代谢性酸中毒、急性左心衰、发热、抽搐、肌肉痉挛、咳嗽、分泌物堵塞、体位不当等，均使呼吸频率过快，引起呼吸机对抗，明确原因后立即祛除。如呼吸机对抗的原因一时无法祛除，即应用镇静、镇痛药物和肌肉松弛药物。 结果 治愈38例(63.3％)，死亡22例(36.7％)。入院时GCS评分3―5分的29例中死亡17例，6～8分的23例中死亡5例，入院时已发生呼衰的5例均死亡。 讨论 机械通气应用指征：颅脑损伤合并呼吸功能不全，既有中枢性呼吸抑制或停止，也有周围性原因如误吸、呼吸道不畅、感染等造成的呼吸抑制、减弱和停止等，任何原因引起的低氧血症和二氧化碳潴留都是机械通气的适应证。我们应用机械通气的经验和体会是：任何原因引起的呼吸停止或减弱(70mmHg水平，但患者呼吸28～35次/分，大汗淋漓，抬肩、张口、叹息等，应考虑及时应用呼吸机治疗。如有躁动或姿势体位反常，则要加用肌松剂，可考虑轻度过度通气使PCO2达到35mmHg左右。 呼吸机参数设置和调节：由于患者病情不同，选择通气模式和通气参数必须根据具体情况有所区别，而且随患者的病情变化而进行调整。首次设置的参数不一定均能满足患者的需要，所以有必要不断调整。如果患者的自主呼吸频率基本正常(16-24次/分)或明显减弱，甚至已经停止，主张采用低呼吸频率和高潮气量的原则，一般应尽可能将呼吸频率设置在12～15次/分水平，1.0：1.5～2.0的呼吸时间比。如果患者自主呼吸频率明显增快(30次/分)，初始的呼吸频率不易设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸做功。一般以设置频率低于自身频率2～4 次/分，以后随着造成自主呼吸频率增快的原因被祛除，再将呼吸频率逐渐下调，直至达到正常和接近正常的水平。对一些重型颅脑损伤并发呼吸过速且难以纠正时，可采用肌松剂，打断呼吸，进行机械控制通气。对气道阻力高的阻塞性肺部疾患患者用慢而深的呼吸频率，首选1.0：2.0～2.5的呼吸时间比；对限制性肺部疾病的患者，用稍快而深的呼吸频率，多选1.0～1.5的吸呼比。潮气量一般按10ml/kg水平设置，如患者有避免高压的因素存在，如肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，可将TV设置在较低水平(8―10ml/分)。FiO2设