机械通气治疗急性心衰并呼衰42例临床研究.docVIP

机械通气治疗急性心衰并呼衰42例临床研究[摘要]目的总结机械通气在重度急性心衰竭治疗中的应用经验。方法回顾性分析2008年11月至2010年10月42例急性心衰并呼衰患者进行机械通气的临床资料。结果42例中经机械通气后病情好转者33例，占79％，死亡4例，放弃抢救5例。结论机械通气在重度急性左心衰竭的治疗中作用肯定，有药物常规治疗无法比拟的改善机体缺氧及心功能的效果。 [关键词]急性左心衰竭； 急性呼吸衰竭； 机械通气 [中图分类号]R541.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-081-01 急性左心衰并呼衰是临床常见危重综合症，患者呈严重的肺水肿，因肺泡通换气障碍，常伴有严重的低氧血症而威胁患者的生命，是临床常见的死亡原因之一。我科2008年11月至2010年10月收治该类病人42例，现回顾性分析如下： 1 临床资料 1.1 一般资料本组42例，男24例，女18例；年龄42～89岁，平均73.8±8.7岁，≥70岁者38例（90.5%）。急性心衰基础病因有：冠心病、急性冠脉综合症20例，高血压性心脏病11例，冠心病并肺心病4例，退行性心脏病、心肌病、风心病各2例，甲亢性心脏病1例。诱因包括呼吸道等感染26例，占61.9%，余有肾功能不全、劳累、手术、输液过快、过多、能量摄入不足等。 1.2 诊断所有患者均符合:①重度急性左心衰竭诊断标准[1]，心功能均为NYHA分级Ⅳ级，严重程度Killip分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级28例，Ⅳ级5例；②呼吸衰竭诊断标准[1]，严重呼吸困难，动脉血气分析PaO250 mmHg，最高PaC02115mmHg；Ⅰ型呼衰24例，Ⅱ型呼衰18例。 2治疗措施 本组患者经常规鼻导管或高浓度面罩吸氧、利尿、扩血管、正性肌力药物等治疗后症状不能缓解。入重症病房均予机械通气及药物综合治疗。 2.1 机械通气42例中23例予有创通气，19例行无创通气，其中8例经短期观察效差或病情恶化者，改有创通气。①无创正压通气：用BiPAP治疗，以吸气末压（IPAP）8cmH2O，呼气末压（EPAP）3cmH2O，呼吸频率接近患者自主频率的水平（20～30次/分）起始通气；每5min增加2.0cmH2O IPAP；若有支气管痉挛每5min增加2.0cmH2O EPAP，两者最大压力不宜超过12.5cmH2O，直至SaO290%[2]；初1/2-1小时查血气，如效不佳或患者不能耐受，无创通气继续恶化或病情极危重;出现意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率30次/min或5mmHg/h，pH动态下降，予有创通气。②有创通气：均经口气管插管，容控SIMV+PSV+PEEP或PSV+PEEP。参数选择：潮气量6～lOml/kg，呼吸频率10～18次/分，PSV为8～22cmH20，吸氧浓度初设定为100%，渐降至50%以下。PEEP值初设定为3～5cmH20，5～15min调整一次，每次2cmH20，一般不超过l2.5cmH20。严密观察临床情况和血气分析及时调整参数。病情好转达到撤机条件的逐渐降低呼吸机参数，循序撤机。 2.2 药物治疗积极综合治疗为尽早脱机创造条件。①维持血流动力学及内环境稳定，如呋塞米、硝酸甘油、硝普钠、洋地黄、多巴酚丁胺等运用，纠正酸碱、水、电解质紊乱，尿毒症者行血液净化；②积极治疗原发病及诱因，防治多脏器功能衰竭，心律失常予抗心律失常治疗，予胺碘酮或电复律。③降低机体消耗、加强营养治疗，有创通气患者烦躁不安、焦虑、恐惧予镇静，可选吗啡静注+咪达唑仑微泵静脉持续泵入防止人机对抗以降低机体氧耗。生命体征及内环境基本稳定后即予营养治疗，热卡20～30kcal/kgd，首选消化道营养，不能耐受时给“全合一”静脉营养。 3 结果 42例机械通气平均通气时间（75±64）小时，最长274小时，治疗好转顺利脱机者33例，占78.6％。住院死亡4例占9.5%，5例因合并脑梗塞脑干梗塞、炎症性肠病、尿毒症等放弃抢救出院，占11.9%。 4 讨论 4．1 机械通气是急性心衰并呼衰抢救治疗的关键措施之一，应尽早使用在急性心衰时，由于肺毛细血管静水压升高使液体渗出到肺间质和肺泡，引起肺泡通换气障碍，易出现低氧血症和CO2潴留。严重威胁病人生命的低氧血症最根本的措施是尽早施行机械通气，改善低氧血症。其机制有：①改善气体交换，纠正低氧血症和酸中毒；②增加肺泡内压，减轻肺水肿；③降低心脏前、后负荷，改善心脏功能；④减轻呼吸肌负荷，减少呼吸作功；⑤缓解肾上腺素能的刺激，改善心肌缺血缺氧[2]。急性心衰伴呼衰时，患者极度呼吸困难，机体严重乏氧、酸血症，心、肾、肝、肌肉功能进一步下降，代偿能力极差，常规治疗反应极差难以见效。本人体