病例讨论-皮瓣移植.pptVIP

病例讨论实习小组2014-11 病例摘要 患者潘美云，女，55岁，因反复左小腿红肿疼痛伴流脓10年余于2014年11月19日入院。患者自诉入院前20余年因外伤致左小腿开放性骨折在我院住院治疗，病情好转出院，出院后因骨折愈合不佳再次在河池市中医院手术治疗。术后2年后可自行下地活动行走，但小腿出现明显畸形改变；10年余前始患肢出现红肿疼痛，严重时出现渗液流脓，曾多次在多家医院抗炎治疗后缓解，但病情反复，近日来患处再次红肿疼痛伴流脓，为进一步治疗到我院就诊。 查体 T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP134/90mmHg 神情，心肺腹未见异常。左小腿外形内弯畸形，内侧中下1/3处可见一大小约1.5cm×1.0cm的椭圆形伤口创面，内有脓性分泌物渗出，创面周围组织肿胀、皮肤发红，压痛明显，局部皮温升高；左小腿内侧可见一斜行陈旧性手术切开，长约20cm，周围大量瘢痕组织形成；左足血运、感觉及活动正常。 辅助检查 血红蛋白 140g/L 白细胞 14.44×109/L 中性粒细胞数 12.19×109/L 中性细胞比率84.4% 血常规、凝血、肝肾功能、心肌酶、电解质均正常。 胸片及心电图未见异常。 初步诊断 诊断依据 1.反复左小腿红肿疼痛伴流脓10年余； 2.查体：左小腿外形内弯畸形，内侧中下1/3处可见一大小约1.5cm×1.0cm的椭圆形伤口创面，内有脓性分泌物渗出，创面周围组织肿胀、皮肤发红，压痛明显，局部皮温升高；左小腿内侧可见一斜行陈旧性手术切开，长约20cm，周围大量瘢痕组织形成；左足血运、感觉及活动正常。 治疗 1.入院后予完善相关检查； 2.取创面分泌物细菌培养、药敏，指导抗生素使用； 3.清洗创口，清除苔脓及坏死组织； 4.丹参酮磺酸钠注射液活血化瘀，改善创面血液循环，利于创面肉芽组织生长； 5.创面渗出，存在感染，考虑为混合感染，予对G+、G-菌敏感的二代头孢类抗生素头孢呋辛抗感染治疗。 存在问题 讨论 皮肤缺损是否要修复？ 如何修复？选择皮瓣还是植皮？为什么？ 选择什么皮瓣？带蒂？游离？ 皮瓣术后的治疗应注意哪些问题？如何处理？ 创面逐渐清除后，于2014年08月15日送手术室在硬膜外麻醉下行左足清创、游离左侧股前外侧皮瓣移植术、取皮植皮术，手术顺利。 术前创面 皮瓣设计 皮瓣切取完成 手术完成 术后治疗 1.嘱卧床休息，禁烟，保暖。 2.根据药敏结果予敏感抗生素头孢哌酮钠/舒巴坦 钠及乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗，另外予丹参酮ⅡA磺酸钠注射液活血化瘀，改善血循环及皮瓣血运，促进皮瓣成活；罂粟碱抗血管痉挛，低分子右旋糖酐、低分子肝素钠抗凝；半托拉唑钠预防创伤后消化道应激性溃疡；甘露醇脱水、托拉塞米利尿，减轻组织肿胀等对症治疗。 3.同时予石膏外固定制动，抬高患肢，减轻皮瓣肿胀，防止皮瓣蒂部卡压。 术后情况 近端皮瓣淤紫，考虑积血压迫或皮瓣肿胀所致，予间皮拆线，减轻皮瓣张力，近端皮瓣边缘放血等处理，治疗上继续予抬高患肢，抗感染、脱水、利尿等治疗。 继续观察。 * * 1.左胫骨慢性骨髓炎 2.左胫骨畸形愈合 足背皮肤缺损 创面肌腱、跖骨外露