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颈髓损伤 主讲人：詹选景 病因 颈部脊髓损伤(injury of cervical spinal cord)是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。 1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。 2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损... 发病机制 与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类： 1伤后即时病理改变 受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变： （1）脊髓震荡:系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床表现为脊髓休克，其症状与脊髓完全截断不易辨别，但可于数天或3-4周完全恢复。 脊髓挫裂伤：常由异物，骨折片，脱位椎体直接损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组织发生水肿，出血或软化坏死。脊髓功能部分或全部丧失。 发病机制 （3）脊髓受压：突入椎管内的骨折片，移位的椎体，脱出的椎间盘可挤压脊髓引起淤血，缺血，水肿或软化坏死。如果能及早发现，及时手术解除压迫，肢体功能可迅速恢复。如挤压时间过久，则不易恢复。 临床表现 视损伤程度和部位而定。 1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.部分损伤时也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全瘫痪，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。 检查 　1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。 　　2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。 　　3.MRI 对脊髓和椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度，以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。 　　4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。 　　5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早作腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。 　　6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。 病史汇报 患者，男，50岁，急性外伤起病。因“车祸致伤头胸部神志不清3小时”入院。患者3小时前部慎被汽车撞到头胸部，具体过程无法提供，被急送我院急诊时，查体示中昏迷，GCS5分，头顶、颜面部及口腔多处出血，并查头颅+上腹部+胸部CT示“原发性脑干损伤，右侧顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液T9骨折”，予以止血，护脑及口腔科，眼科会诊后清创缝合；患者逐渐出现血压下降，85/50mmHg左右，呼吸逐渐减弱，为进一步治疗，入住我科。 病史汇报 查体：T36.0℃,P55次/分，BP89/50mmHg,SPO2100%,血压升压药维持，中度昏迷，GCS4分（1-1-2），刺痛右上肢肌肉收缩，双瞳孔等大等园2mm，对光反射迟钝，左眼上睑可见”V”型创口，右侧鼻翼及鼻底部可见约6cm创口，右颧弓处2cm创口，均已清创缝合，外耳道无流血流液，经口气管插管，多颗牙齿断裂，自主呼吸存在，偏弱。颈托外固定，胸廓无明显畸形，双肺呼吸音较轻，未及明显干湿性罗音，心率55次/分，律齐，未及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊阴性，肠鸣音正常，留置导尿畅，色清，四肢肌张力降低，双侧巴氏征未引出。 辅助检查 2011-10-04血常规：WBC6.2×10×9/L,N69%,Hb144g/L,PLT252×10×9/L.血型AB型。APTT35.0秒，PT14.1秒，头颅+胸部+上腹部CT：原发性脑干损伤，右侧顶部硬模下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液，T9骨折。 入院诊断：失血性休克，多发伤：原发性脑干损伤 右侧顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，头皮挫裂伤，高位颈髓损伤？截瘫？右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液，右鼻部挫裂伤，牙槽骨骨折，左