管型吻合器在低位直肠癌66例保肛术中应用探究.docVIP

管型吻合器在低位直肠癌66例保肛术中应用探究摘 要 介绍经腹直肠癌切除保肛、降结肠、直肠肛管吻合器吻合术。7年共手术66例，占同期低位直肠癌手术总数的80．49%。结果：术后1年、3年、5年复发率13．64%、24．24%、40．91%。3年生存率87.90%，5年生存率68.2%。术后4周、8周、0.5年、1年肛门恢复自控排便比率分别为15.1%、39.4%、85.1%、95．5%，仅1例大便失禁，2例发生直肠吻合口狭窄。? 关键词 低位直肠癌 保肛 根治性切除 管型消化道吻合器 资料与方法 一般资料：本组低位直肠癌患者66例，男37例，女29例，年龄24～75岁，平均51.7岁。肿瘤下极距齿线上2.5～5cm。 手术要点：腹部操作与Miles 术式相同，对侵犯达肌层以外（Dukes分期为B、C）又无严重心肺肝肾脑疾病者，可行扩大根治术。远端肠管游离时须超过肿瘤下级3cm以上，特殊类型者要超过5cm（黏液腺癌）。近端肠管常规游离至脾曲，保证肠管吻合够长无张力，确保结肠血运良好，保留结肠边缘血管弓。 会阴部手术：充分扩肛，牵开肛门，显露齿线，在齿线上0. 5～2.0cm处环行切断远端游离的肠管，充分扩肛后，从肛门内荷包缝合直肠远端。 手术方法：常规无瘤根治术操作，按照全直肠系膜切除的标准，充分游离癌灶远端直肠并清除侧方淋巴结及直肠周围系膜至肛提肌平面，在肿瘤下缘3～5cm处置闭合器切断肠管，肿瘤上方15cm以上切断乙状结肠，移出标本，近端荷包缝合，内置32mm吻合钉座。对乙状结肠过短者可游离至脾曲，确保吻合后无张力，血运良好。肛门及残端直肠碘伏擦洗，生理盐水冲洗后扩肛，从肛门插入吻合器行直肠、乙状结肠吻合。完成吻合后，检查切割圈是否完整，必要时吻合口周围加固，确保安全可靠，骶前放置双套管引流，标本做病理检验。 术后肛门功能评定：术后肛门功能的恢复分别于第4周、8周、0.5年、1年进行评定。标准分4类：①优：日排便1～2次，功能近似术前，感觉满意。②良：日排便2～4次，有便意，但不能控制稀便。③一般：便意不明显，内裤常有大便污染。④差：无便意，不能自控排便。 结 果 见表1。? 组织学检查结果：切除离体的标本测量：切缘距癌肿下缘41cm32例（48．5%），3～4cm?26例（39.4%），15～29cm8例（12.1%），均为A期，切缘组织学检查均未发现癌细胞。肠壁外组织浸润、淋巴结转移：高、中分化腺癌占31.5%，低分化腺癌和黏液腺癌占68．5%。 术后并发症：本组低保肛术主要并发症是：直肠肛管狭窄。本组66例中发生3例，经后正中内扩约肌切开或用电刀放射状切开后，定期扩肛而得到纠正。 术后生存率和肿瘤复发率：本组66例全部随访8个月～5年，死亡12例，其中9例死于肿瘤广泛转移，3例非肿瘤原因死亡。术后1、3、5年生存率为93．4%（62/66），88%（58/66），68%（49/66）。局部复发率1、3、5年分别为13.6%，24．2%,40．9%。均为Dukes B、C期病人。 讨 论 手术适应证：通过临床观察，此手术适用于低位直肠癌早期，高分化腺癌、Dukes A期。距齿线2cm，B期距齿线 3cm以上，低分化腺癌或黏液腺癌距齿线5.5cm以上，侵犯肠管周径＜1/2，直肠周围软组织无明显浸润者[1，2]。 “低保”手术的根治性：本组66例直肠癌，远端切除≥3cm的占56例，1.5～2.5cm8例，术后标本病理回报，切缘均无癌浸润，已达到根治要求。 “低保”手术的疗效及保存肛门功能的合理性：本组66例接受了“低保”术治疗，因而保留了肛门的完整性和肛门括约肌的生理功能，术后1年均能自控排便，并具有良好的排便节制功能。 术中注意事项及并发症的处理：保肛手术切忌一味强调保肛而忽视了肿瘤根治，任何可能影响局部清扫、缩小切除范围的手术均应慎重，以免局部复发。游离结肠时，确保系膜血运良好，吻合无张力，严防肠管缺血坏死。 肛管直肠狭窄时要术后扩肛，扩肛3个月效果不佳者，应在骶麻下行后正中内括约肌切开松解，直肠狭窄者在明视下电刀放射状切开狭窄环，术后仍继续扩肛。 参考文献 1 张庆荣.临床肛门大肠外科学.天津:天津科技翻译出版公司,1992:246-269.? 2 黄乃健,主编.中国大肠病学.山东:山东科学技术出版社,1996:1124-1155.? 1