经皮冠状动脉介入术后夜间病情观察临床护理体会.docVIP

经皮冠状动脉介入术后夜间病情观察临床护理体会经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是使用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法［1］。与传统的外科手术相比，PCI具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。心脏介入手术是近几十年来发展起来的一种新技术，介入手术的成功不仅取决于医师的手术技巧，术后病情观察和护理也具有非常重要的临床意义，尤其病情观察是护理工作中最关键的一部分。2009年9月～2010年9月成功地为1268名患者做了PCI手术，反映良好。现报告如下。 PCI术后夜间高危因素分析 迷走神经对心脏的抑制作用：夜间患者入睡后，交感神经的活动抑制，迷走神经处于兴奋状态，而导致心率减慢，心肌收缩力降低且血流缓慢，供血相对减少，对严重心衰的患者易导致心律失常甚至心搏骤停，对冠心病患者，当迷走神经兴奋时冠状动脉收缩，心肌缺血加剧，易造成猝死。 夜间睡眠时体位的影响：夜间卧位时回心血量增加及膈肌上移，肺充血加重，都加重了心脏负担。以呼吸困难为主要症状的急性左心衰竭多发生在夜间或心力衰竭症状到夜间加重。有报道［2］，心脏病患者死亡率下半夜明显高于上半夜，夜间高于白天。 迷走神经反射：其发生可能与拔除鞘管时，血管内壁受到磨擦，或人工压迫止血的力度过大有关，也与介入术后冠脉内扩张及支架术后均应用硝酸甘油扩血管亦使血压下降，诱发迷走反射发生。另外术前6小时禁食，可使血容量减少，血压偏低，也可诱发迷走神经反射。PCI术后夜间病情重点观察内容 生命体征的监测：PCI术后的患者常规安置在监护病房，连续心电监测12～24小时，夜间严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的改变［3］。PCI术后容易发生低血压而诱发迷走神经反射从而危及患者生命。如发现低血压，及时通知医生，给予处理。另外严重的心律失常是PTCA术后死亡的重要原因［4］，而持续心电监护对预防和早期发现一些并发症至关重要。 穿刺点及肢体血运情况观察：PCI术穿刺点为股动脉者术后需沙袋(重量约1kg)压迫伤口8～12小时，术肢伸直并制动，以防用力活动而造成伤口渗血［5］。夜间要经常巡视病房，观察穿刺点敷料包扎是否牢固，有无松脱、污染，伤口有无渗血、渗液；观察穿刺侧肢体皮肤温度、颜色、湿度是否正常，以了解下肢血运情况。 穿刺点为桡动脉者术后立即拔除动脉鞘，使用压迫器加压止血，包扎后2小时开始逐渐放松压迫器(用5ml针筒抽出压迫器气囊内空气)，缓解其对手臂的压力。加压期间观察伤口有无渗血、渗液、血肿，以及手臂的颜色和温度。若患者手臂发紫，温度凉，需增加放气量和缩短放气时间，并嘱患者手臂勿用力活动。 神志及精神状态的观察：按时巡回病房，及时了解患者的心理和生理变化，观察有无异常表现和情绪变化等。如发现患者嗜睡或烦躁、神志恍惚、目光呆滞、谵妄等表明病情危重应及时报告医生并紧急抢救。 体位与活动的观察：患者穿刺点为股动脉者术后无论穿刺点是否留有鞘管，12小时内需保持术侧肢体伸直、制动、抬高，以促进静脉回流，预防水肿。24小时内需绝对卧床，禁抬头，翻身，24小时后可翻身但不可坐起，48小时后可坐在床边活动，72小时后可下床活动。夜间要随时观察患者的体位与活动情况，以免体位摆放不合适或用力活动而导致穿刺点出血。PCI术后由于沙袋压迫穿刺部位，使肢体处于伸直位，患者常感腰酸背痛、肢体麻木，此时可协助其稍向健侧翻身，背下垫软枕，并给予腰背部按摩，以减轻其不适与疲劳。在患者卧床期间还要嘱其避免一些使腹压增髙的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力解大小便。若出现此类情况，可用手紧压伤口。 尿量的观察：PCI手术中多使用造影剂，术后应鼓励患者多饮水，一般术后6～8小时内饮水量要达到1000～2000ml［6］，以促使造影剂通过肾脏排泄，减少其对肾脏的损害。而对于某些心梗及心功能不全的患者术后24小时尿量达到800ml即可。术后由于卧位不习惯排尿而至排尿困难者及时给予留置导尿，以免尿潴留。另外患者床上排便时避免因放置便盆肢体用力，诱发穿刺部位出血或血肿形成。 抗凝治疗期间的观察：PTCA、PTCA+CS术后为防止血栓形成，常规给予肝素、速必林、皮下注射抗凝治疗；口服拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等抗血小板聚集的药。也有特殊用药，例如肝素钠12500u溶于50ml生理盐水中用微量泵维持24小时持续泵入(2～3ml/小时)。由于使用抗凝药过多会引起出血，故要加强出血先兆的观察：观察穿刺部位有无血肿、全身皮肤有无瘀斑、牙龈及鼻黏膜有无出血等低凝表现；观察大小便颜色，有无黑便、血便、血尿；严格监测出凝血时间(APTT)、活化凝血时间测定(ACT)等指标。 讨 论 随着介入治疗越来越广泛地应用于临床，做为护理人员必须了解、掌握相应的医学知识及操作技术，