老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染抗生素降阶梯治疗.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染抗生素降阶梯治疗下呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要原因，如何使用抗生素有效控制老年患者下呼吸道感染,尤其是重度下呼吸道感染，已成为AECOPD 治疗的重要环节。目前针对重症感染的患者，早期使用广谱、强效的抗生素，72小时后根据细菌学检查和药敏结果调整使用针对性抗生素，即抗生素降阶梯治疗已逐渐成为医学界的公识。本文采用抗生素降阶梯治疗AECOPD取得较好疗效，报告如下。 对象与方法 研究对象：2005年6月～2007年6月我科收治的慢性阻塞性肺疾病（COPD）重度下呼吸道感染病例50例，其中男36例，女14例，年龄60～97岁，平均65．7±4．4岁，COPD平均病程13±6年。入选病例的病史、体检、胸部X线检查、肺功能检查及其他辅助检查均符合COPD诊断标准，入院前部分静脉使用抗生素治疗。 分组方法：所有病例一旦确诊COPD重度下呼吸道感染，即采用随机分组的原则，分为治疗组和对照组各25例。两组的年龄、性别、入科时APACHEⅡ评分差异均无显著性（P＞0．05）。 治疗方法：①抗生素治疗：治疗组采用抗生素降阶梯治疗。首先选用亚胺培南/西司他丁进行抗感染治疗：亚胺培南/西司他丁0．5g，每8小时后静脉注射，或1g每12小时后静脉注射,对于肾功能障碍者用0．5g每12小时后静脉注射,72小时后后根据细菌学检查和药敏结果，针对性的选用二线抗生素，若细菌学检查和药敏结果阴性，治疗5天后根据疗效再选用二线抗生素；对照组常规抗生素治疗：首先选用第三代头孢菌素抗感染治疗，72小时后根据细菌学检查和药敏结果调整抗生素使用，若细菌学检查和药敏结果阴性，根据疗效继续使用第三代头孢菌素或改用其他抗生素治疗。②其他治疗：两组病例均予扩张支气管，祛痰，维持水、电解质和酸碱平衡及营养支持治疗。对于在合理氧疗情况下氧分压（PaO?2）＜45mmHg的患者，予呼吸机面罩正压通气呼吸支持，其中治疗组8例，对照组7例。 结 果 50例患者治愈出院38例,放弃治疗4例，死亡8例,其中治疗组死亡3例, 病死率为6%，对照组死亡5例，病死率为28%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。监护住院时间、平均呼吸支持时间、总住院时间均显著减少（P＜0．01），继发二重感染发生率两组分别为20%和25%，无明显差异（P＞0．05）。 讨 论 近年来，虽然采取各种治疗方法，但AECOPD患者的病死率仍居高不下，在入住重症病房的COPD伴下呼吸道感染的患者病死率达30%。下呼吸道感染已成为COPD患者死亡的主要原因。COPD患者下呼吸道感染时，呼吸道黏膜水肿加剧，痰液分泌增加且黏稠，气流阻塞加重，引起机体缺氧和（或）二氧化碳潴留，易导致多脏器功能障碍；重度感染亦可导致全身炎性反应综合征（SIRS），易导致继发性多脏器功能障碍，极易致死；老年COPD患者病程多较长，常伴有营养不良和肝、肾、心功能等不全，机体的防御能力低下，病情易迅速恶化。但常规痰涂片革兰染色准确性欠佳，且不能进一步鉴别耐药菌或非耐药菌，而痰培养药敏试验至少72小时后才有结果，且部分患者入院前均已自行应用抗生素，为保障抗感染治疗的及时性和最佳疗效，避免抗生素的反复调试，故一开始时即选用广谱、高效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，在之后72小时后根据细菌学检查药敏结果调整使用针对性抗生素，降低抗生素费用。而常规抗生素治疗往往在起始时未能覆盖致病菌，达不到治疗的及时性和有效性，导致机体SIRS、呼吸衰竭加剧等恶性循环，再使用广谱、强效的抗生素，既缺乏足够的起作用时间，且病情已进一步恶化，导致病死率增加。国外报道重度感染的危重病人采用抗生素降阶梯治疗其病死率由47%下降至22%。本研究结果也提示，抗生素降阶梯治疗策略不仅降低病死率，而且亦减少了患者的住院时间、平均呼吸支持时间，从而降低住院费用。 有报道AECOPD病原体以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌常见。老年COPD患者反复下呼吸道感染，使用抗生素及住院，在重度下呼吸道感染，病原体多为耐药革兰阴性杆菌。我院近3年AECOPD病人细菌学检查常为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、板崎杆菌、阴沟杆菌。我们在本研究中选用亚胺培南作为降阶梯治疗的起始用药，阻断下呼吸道感染的进展和由此引起的多脏器功能障碍，取得较满意的临床疗效。 全国食物中毒死亡人数三季度比二季度增加 （记者钱峰）卫生部近日通报2008年第三季度全国食物中毒情况。第三季度共收到全国食物中毒事件报告179起，中毒5220人，死亡61人，与去年同期相比，报告起数减少7．3%，中毒人数减少3．9%，死亡人数减少42．5%。与2008年第二季度相比，报告起数增加84．