腹股沟疝修补术术式创新.docVIP

腹股沟疝修补术术式创新资料与方法 1995年3月～2007年1月收治腹股沟斜疝、直疝经院手术患者1136例，随机分组，A组传统巴西尼法646例，B组行精索后精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜修补加联合腱与腹股沟韧带修补术490例；平均年龄46.0±1.5岁；病程7天～30年，平均3.4±0.5年。 手术方法：采用硬膜外麻或局部麻醉，A组行传统巴西尼法修补，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，分离显示腹股沟韧带，切开睾提肌，提起精索，分离疝囊并高位结扎，切开腹横筋膜，重叠缝合腹横筋膜，间断缝合联合腱至腹股沟韧带，重叠缝合腹外斜肌腱膜等[1]。 B组：切开腹外斜肌腱膜及分离显示腹股沟韧带，联合腱与巴西尼法操作相同，纵形切开精索前筋膜，睾提肌、精索后筋膜，长5～7cm，于精索后筋膜内疏松组织间分离并提起精索，寻找并分离疝囊。斜疝行疝囊高位结扎；直疝疝囊，小者分离后还纳腹腔，后行外荷包缝合，大者仔细分离，高位结扎，提起精索，将精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜与精索分离，向上分离至内环处，向下分离至耻骨结节处，不要另行切开腹横筋膜。精索后重叠缝合精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜，自内环处开始，4号丝线，间断缝合4～6年，内环处缝合后以容一食指尖为度，针距0.7～0.8cm，向下缝至耻骨结水平，重叠缝合以内外侧无明显张力为宜。外侧一般较完整，内则因睾提肌本身即腹内斜肌、腹横肌的延续[2]，有时钝性分离撕脱至腹内斜机和腹横机的弓状下缘处，则可将外侧精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜与腹内斜肌和腹横肌外弓状下缘处缝合。缝合后，精索后为完整结构，有28例14～35岁腹股沟斜疝患者，内环口0.05，差异无统计学意义。随访0.5～10年，其中A组随访5年以上267例，复发31例(11.5%)；B组随访5年以上193例，无复发。同时28例只单纯精索后重叠缝合精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜者16例，随访5年以上无复发。A组复发率11.5%，B组0，P0.05，差异明显。 讨 论 腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。根据疝环与此动脉的关系，腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从该动脉外侧突出来的为斜疝；从该动脉内侧面突出的是直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数。 在胎儿发育过程中，睾丸从腰椎旁逐渐下降，经过腹股沟内环处将腹膜向前推移形民腹鞘突，然后睾丸与其前方的鞘突一并降入阴囊。正常时，婴儿生长不久，鞘突腔即自行萎缩闭锁成为一条索状组织。如果鞘突腔不闭合或闭锁不全，则鞘害与腹脓相通，遇有小儿啼哭等腹内压增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由于此部肌肉薄弱、收综力差、遇腹内太骤增，如慢性咳嗽、习惯性便秘、长期站立、从事重体务劳动等原因，腹内器官可由松弛的深环(内环)经腹股沟管突出体表而成斜疝，称为后天性斜疝。腹股沟斜疝，多为右侧，也可两侧发病，一般发病早期无明显症状；仅在腹股沟区出现一个梨形或椭圆形包块，可有坠胀感觉，随后包块经常反复出现。当成人长久站立、行走或体力劳动，儿童玩耍腹内压增高时，包块出现；休息或平卧后腹内压降低时包块又消失。病程较长时包块往往可以坠入同侧阴囊内。一般包块容易用手托回腹腔内而消失，还纳时可听到或感觉到咕噜声，这种疝又称为“易复性疝”。少数患者可形成巨大疝且疝内容物难以还纳入腹腔者可称为“难复性疝”。当疝块被嵌、勒、卡住而完全不能还纳，伴有明显疼痛者则称为“嵌顿疝”，这种疝危害性不在于疝本身，而在于引起严重的肠梗阻，如果长时间嵌顿则可导致疝内容物的肠管发生坏死，形成所谓“绞窄性疝”，严重者可危及生命。 腹股沟疝的治疗，1岁的婴儿可用疝带压迫6个月，随肌肉渐增强有可能治愈。难以耐受手术的年老体弱者可佩疝带，其他患者原则上均应采取手术治疗。因为手术可以修补腹股沟区使腹股沟疝获得根治，一般复发者较少(儿童复发率稍高)。以易复性疝应选择适当时期进行手术，对难复性疝则应限制在短期内手术，对嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成更加严重的后果。 腹股沟疝是常见、多发病，传统巴西尼法疝修补术是公认经典术式，但因其为不同组织间修补，愈合能力差。切开修补腹筋膜，因腹横筋膜很薄，对腹壁加强作用有限。在临床实践中，发现精索后行精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜修补术是非常理想、合理的术式。 解剖理论根据，精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜属肌腱膜样结构，比较坚韧，精索前筋膜为腹外斜肌腱膜的延续，睾提肌本身来自腹内斜肌和腹横肌的肌纤维束，精索后筋膜为腹横筋膜的延续，向下外侧终于腹股沟韧带，所以同一组织间愈合能力强。另外，精索前筋膜、睾提肌、精索后筋膜修补术本身即消除了局