腹腔镜低位-超低位直肠癌Dixon术式临床应用体会.docVIP

腹腔镜低位/超低位直肠癌Dixon术式临床应用体会作者单位：650032 成都军区昆明总医院（李昆仑）；昆明医学院（崔明） 通讯作者：崔明 【摘要】 目的 探索腹腔镜下全直肠系膜切除（TME）治疗低位/超低位直肠癌Dixon术式的可行性、方法与优缺点。方法 按开放手术的TME原则、应用双钉合技术，采用直肠外翻拖出式切除缝合法在腹腔镜下对32例肿瘤下缘距离肛缘3～10 cm的中下段直肠癌患者实施了TME与低位/超低位结直肠吻合保肛手术，2例切除部分受侵犯的阴道后壁。结果 32例患者手术顺利，无中转开腹，手术时间150（120～180） min，术中出血20（10～100） ml，术后1～2 d恢复胃肠功能并进食流质、下床活动，术后住院时间10（6～18） d。术中术后无并发症发生。结论 腹腔镜TME治疗低位/超低位直肠癌Dixon术式安全可行，具有创伤小、手术视野清楚、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点。 【关键词】 腹腔镜； 全直肠系膜切除术； 直肠癌Dixon术 自1990年6月美国佛罗里州外科医师Moises Jocobs在腹腔镜下进行了第1例右半结肠切除术至今，随着器械的改进和技术的完善，腹腔镜结直肠癌手术在国内许多腔镜治疗中心和一些大型医院已经得到广泛开展。本院从2005年开始开展腹腔镜Dixon、Miles、右半结肠切除等结直肠手术以来，在取得成功且经验逐渐增加的基础上，进一步探讨比较困难的腹腔镜直肠手术，先后选择了32例中下段直肠癌患者实施腹腔镜直肠全系膜切除及低位/超低位结直肠吻合保肛术，取得了满意的结果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共32例，其中男21例，女11例，年龄55（32～75）岁。肿瘤距肛门缘3～10 cm，其中距离10 cm 4例，9 cm 5例，8 cm 4例，6 cm 11例，5 cm 6例，3 cm 2例。侵及肠壁1/4～4/5圈。病理分型：息肉恶变2例，中至高分化腺癌15例，中分化腺癌11例，低分化腺癌4例。DukesA期5例，B期14例，C期11例，D期2例。 1.2 手术方法 选用气管插管全身麻醉，患者取头低足高截石位，头低20°～30°，术者立于患者右侧。在脐上缘行10 mm切口，穿刺行人工气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），置入10 mm Trocar，腹腔镜入腹常规探查，明确腹腔内脏器有无明显转移、肿瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等，于左、右麦氏点及耻骨联合上建立操作孔3个。 术中严格遵循无瘤原则，用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，于根部用合成夹夹闭后离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，于肿瘤近端用布带结扎肠管，打开乙状结肠、直肠外侧腹膜，保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留植物神经丛及保证直肠系膜的完整。在分离直肠下段时，助手从肛门伸入一根手指指引手术方向，女性患者有时也需要助手将手指伸入阴道协助分离阴道直肠间隙，后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”，切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，于远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除，保留肛门内外括约肌复合体、壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。分离后应可显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端断离/吻合部应将肠管“骨骼化”。扩大耻骨联合上穿刺孔切口至4～5 cm，用切口保护膜保护切口，在肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管，近端结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔，远端结肠断端封闭后从肛门拖出，直视下距肿瘤下缘2 cm离断直肠，将直肠断端切缘送冰冻切片证实无癌细胞残留后封闭直肠，缝合腹壁切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29～33 mm圆形吻合器，对合钉座完成结肠-直肠或肛管吻合。不关闭盆底腹膜，腹腔用蒸馏水或者5-FU溶液冲洗，常规经右麦氏点穿刺孔放入引流管，置于盆腔吻合口侧后方。 2 结果 32例患者手术顺利，无中转开腹，手术时间150（120～180） min，术中出血20（10～100） ml，术后1～2 d恢复胃肠功能并进食流质、下床活动，术后住院时间10（6～18） d。吻合口距肛缘2～7 cm，无直肠破裂穿孔，输尿管及临近脏器无损伤，无中转开腹。患者术后恢复顺利，无术中术后并发症发生。术后切缘病检未见癌细胞。2例肿瘤侵犯阴道后壁，将与肿瘤粘连的阴道后壁切除部分后用00肠线间断缝合数针。术后常规应用镇痛泵止痛。术后病理分型：息肉恶变2例，中至高分化腺癌15例，中分化腺癌11例，低分化腺癌4例。Dukes A期5例，B期14例，C期11例，D期2例。 3 讨论 直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，直肠癌中以中低位直