腹腔镜胆囊切除术后并发症临床治疗.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后并发症临床治疗摘 要 目的：探讨LC术后并发症的原因、术中预防及术后处理。方法：回顾性分析587例LC手术的临床资料。结果：中转开腹23例(3.918%)，手术并发症15例(2.53%)。结论：LC术前应严格掌握手术适应证，术中仔细操作，适时中转开腹，术后严密观察病情变化，及早发现并发症，及时正确处理。 关键词 LC胆囊切除术 并发症 治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.024 资料与方法 2001年3月～2008年3月开展LC手术587例，男243例，女344例；年龄18～78岁，平均42岁。胆囊结石391例，胆囊结石伴胆囊炎154例，胆囊息肉30例。慢性胆囊炎2例。手术时间35～45分钟，平均住院4.2天。均在气管插管全麻下经四孔或三孔法完成手术。 手术方法：患者取仰卧位，气管插管静脉麻醉，采用4或3孔法，建立CO2气腹，压力10～12mmHg，取头高足低右高左低位，认准胆囊壶腹部并钳夹提起，分离肝、十二直肠韧带，解剖出胆囊管及胆囊动脉，常规钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，用剪刀剪断胆囊管，电疑钩切断胆囊动脉，顺行剥离切除胆囊，胆囊床常规电凝处理［1］。对急性胆囊炎及胆囊床渗血较多或粘连较重者常规放置腹腔引流管，术后24～48小时拔出腹腔引流管。 结 果 本组587例LC手术，术后出现并发症15例，其中胆汁漏8例，腹腔出血1例，胆绞痛4例，应激性胃出血1例。右肝管损伤1例。中转开腹23例（3.918%）例，皆因胆囊周围重度粘连，胆囊及胆总管壁增厚，胆囊三角解剖不清，难以分离。 胆汁漏8例，其中1例为右肝管变异，直接与胆囊管相通呈V状，胆囊管远近端钳夹剪断后仍有胆汁不断流出，遂中转开腹。发现右肝管变异，直接汇合于胆囊管，行右侧肝管与胆总管吻合置T型管引流后恢复良好。1例术后右上腹胀痛，阵发性加剧，反跳痛明显。B超提示右上腹积液。分别于术后5天在腹腔镜下检查发现腹腔有较多胆汁，术中冲洗吸引干净后于小网膜孔处放置引流管，由腋前线切口引出，每天引出400～500ml左右胆汁，约半月后无胆汁引出，B超检查腹腔内无液体，拔管后出院。1例术后第3天出院，出院7天出现右上腹胀痛，B超检查腹腔有大量积液，剖腹手术后发现胆囊管与胆总管之间有0.3cm穿孔，0号丝线缝合1针，放置引流管后1周病愈出院。1例术中解剖不清，放置引流管，第1天引出400ml，第2天300ml，第4天13ml，第5天无胆汁引出，第7天出院，所有病例随访3年，无异常。其余5例均术中粘连较重，放置引流管，术后第1天引出不到50ml，3～4天后无胆汁引出，B超检查腹腔内无积液，拔管后均病愈出院。 腹腔出血1例，术后2小时心率增快、血压下降、面色苍白、冷汗、腹痛加重，腹腔引流管引出约500ml鲜红色液。立即行剖腹手术，发现胆囊床下缘有小动脉活动性出血，行结扎术后恢复良好。 胆绞痛4例，均发生在术后5～10小时，由于未放引流管，胆囊床积液刺激引起胆总管痉挛，诱发胆绞痛，均用解痉药物治疗缓解。 应激性溃疡出血1例，患者73岁，女性，术前无溃疡病史，术后11小时从胃管引出咖啡色液体，术后13小时引出鲜红色液，立即冰盐水冲洗后由胃管注入云南白药1g、果胶铋2粒、思密达0.4g，3?次/日，3天后出血停止。 讨 论 腹腔镜胆囊切除术具有切口小、痛苦轻、恢复快、腹壁瘢痕小等优点，但也有其一定的并发症。 胆总管损伤是LC的严重并发症，为预防胆道损伤，须遵循以下原则：①术野要清楚，在直视下解剖胆囊三角，分离并确认“三管一壶腹”的关系。②紧贴胆囊壶腹部分离。③钝性分离原则，三角区内切忌电刀切割。④认清三角区管道后再处理。⑤胆囊管增粗时须辨明胆囊管是否有结石存在。 胆汁漏的原因：①术中牵拉胆囊用力过大，将胆囊从胆囊创伤撕脱，胆囊床表面毛细胆管撕裂开放，胆囊床出血处理不彻底。②电凝过深伤及肝右前叶胆管。③胆囊管过粗，钛夹夹闭不完全。④胆囊三角粘连致密，术中损伤胆管。预防方法：胆囊管过粗可辨明是否有结石，如有结石则切开胆囊管，取出结石后钳夹，如无结石，则“4号”丝线结扎后再上钛夹夹闭。 腹腔出血：本组1例，考虑胆囊床或胆囊动脉出血，立即剖腹探查，发现胆囊床下缘胆囊动脉后支活动性出血。 胆绞痛：原因是胆囊床积液刺激胆管痉挛，胆囊切除术后胆总管压力增高，oddi括约肌的收缩扩张紊乱引起胆道痉挛。 预防和治疗：术中放置腹腔引流管并保持通畅，出现胆绞痛可用解痉药物治疗。 本组术后尽管有一定的并发症，术前应严格掌握手术的适应证，术中仔细操作，根据病情适时中转开腹，术后保持引流通畅，术后密切观察病情变化，及早发现并发症并及时处理，可提高手术质量。