腹腔镜胆囊切除术避免中转开腹探析.docVIP

腹腔镜胆囊切除术避免中转开腹探析摘 要 目的：总结腹腔镜胆囊切除术避免中转开腹的经验。方法：分析4年开展腹腔镜胆囊切除术103例。结果：103例均顺利完成手术，无中转开腹，全部治愈出院。结论：①重视腹腔镜技术基本功能的训练，进行正规培训，熟练掌握腔镜技术，不断积累经验是避免中转开腹的重要措施。②正确掌握手术适应证，初期严格选择病例。③手术医生的操作经验直接影响中转开腹率，对术前估计手术难度较大或者需要急诊手术的病例请上级医院技术熟练者帮助和指导，做到开展1例，成功1例。? 关键词 腹腔镜胆囊切除术 中转开腹 探讨 腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，2000年刘国礼教授评估的由我国222个医院提供的142 946例LC资料中，中转开腹3005例，中转开腹率2.1%[1]。但较高的中转开腹率不仅严重影响医生的自信心，也使病人产生怀疑。我院初期开展腹腔镜胆囊切除术103例，无1例中转开腹，体会如下。 资料与方法 2002年8月～2005年6月接受LC的患者103例，其中男46例，女57例，年龄22～72岁。慢性结石性胆囊炎78例，结石性胆囊炎急性发作5例，胆囊息肉样病变20例。既往有腹部手术史3例。 手术方法：术前常规置胃管，采用气管插管静脉复合麻醉。全部采用LC4孔法，顺行法48例，逆行法14例，顺逆结合法41例。 结 果 全组无死亡，无中转开腹，术后局部皮下气肿2例，胆漏1例，待瘘管形成后拔除引流管治愈，余病例均无并发症，全部治愈出院。 讨 论 重视腹腔镜技术基本功的训练，进行正规培训，熟练掌握腔镜技术，不断积累经验是避免中转开腹的重要措施。开展LC需高度重视腹腔镜技术基本功的训练，严格人员培训。初期开展腹腔镜的手术操作人员必须到上级有丰富腹腔镜技术经验的医院进行专业进修学习，只有充分掌握腹腔镜技术的理论基础和操作技能并经指导专家考核合格后，才能开展工作。众多的经验都提及腹腔镜胆囊切除术的人员一定要经过严格的培训后才能施行LC[1]。腹腔镜手术使外科医生失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感，加之有限的视野范围，容易造成腹内脏器的误伤，而术前严格接受二维图像下操作的适应性训练，使术者具备良好的屏幕眼手协调操作能力是开展LC的基础，同时必须重视LC的有计划训练和有步骤开展。 要注意掌握手术适应证，尤其是初期开展LC，严格选择患者至关重要[2]。尽量选择无上腹部手术史、单纯结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变的中青年女性患者，积累经验后才可逐渐扩大手术范围，如急性、亚急性胆囊炎，同时必须准确全面地掌握患者的病史、体征，了解急性发作的相关情况，术前对每例手术难易程度进行预测，有无黄疸及寒战、高热等表现，并且结合B超、CT等影像学与肝功能化验检查。B超对胆囊形态、轮廓、大小、特别对胆囊壁厚度描述尤为重要，初期选择胆囊炎症轻、无明显萎缩、颈部无结石嵌顿、无肝硬化的慢性结石性胆囊炎和胆囊息肉样病变患者，对胆囊壁厚≥5mm者，尽量进行抗炎治疗，等2～3个月后再择期手术。对于发病不超过24小时的急性胆囊炎且症状不重的病人可以选择LC，不过理想的选择还是胆囊炎急性发作缓解后3个月再做腹腔镜胆囊切除术，成功率较急性炎症期高得多。本组有5例结石性胆囊炎急性发作在发病24小时内行LC取得成功。有作者指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的[3]。作者认为初期开展LC的最佳手术适应证是慢性结石胆囊炎、胆囊息肉、急性结石性胆囊炎发作在24 小时内者；而对于腹痛频繁发作、腹痛病史长、胆囊颈管结石嵌顿、胆囊结石合并胆总管结石、肝硬化、急性胰腺炎、凝血功能不全、有腹部手术史、心脑疾病者应列为相对或绝对禁忌证。 操作经验直接影响中转开腹率，手术者应不断提高技术水平。经验表明，胆管损伤是LC最主要的严重并发症之一[3]，是技术因素中导致LC中转开腹的重要原因。手术医师须充分熟悉、掌握肝胆系统的正常解剖和变异结构，必须具备丰富的开腹胆囊切除手术经验，术中精细操作，严防胆管损伤等严重并发症。解剖胆囊管可先从胆囊壶腹部胆囊下缘分离，将胆囊翻向肝侧，直至胆囊下缘及后方完全悬空，然后再在壶腹部胆囊上缘分离三角区，最后将胆囊管分出，反复确认胆囊管与胆囊壶腹部的延续为一体，无间隙，距胆囊管“宁远勿近”的原则，并经无损伤钳顺胆囊管分叉向胆囊颈挤压、触探，确认胆囊管内无结石残留后，方可上钛夹或结扎。如仍有疑问，必须逆行完全剥离胆囊后，证实胆囊管无误后才切断，切不可盲目自信。本组病例基本采用此方法，效果好，无1例发生胆管损伤。我们主张：①在开展LC初期，因术者缺少经验，助手配合不默契，必须固定手术组人员，以便积累手术经验，在完成数十例手术后，再扩展手术种类及相对复