部分性脾栓塞术(PSE)栓塞范围选择对治疗脾功能亢进疗效评价.docVIP

部分性脾栓塞术(PSE)栓塞范围选择对治疗脾功能亢进疗效评价资料与方法 临床和影像学资料完整的脾功能亢进患者36例，男21例，女15例，年龄37~64岁，均为肝硬化合并门静脉高压引起的继发性脾亢。依据脾脏肿大分级方法，轻度脾大者4例，中度脾大者26例，重度脾大者6例，对36例患者均行脾动脉部分栓塞术，并于术后定期随访1年。 技术方法：采用Seldinger技术穿刺股动脉后，插管至脾动脉主干行脾动脉造影，根据栓前1mm左右的脾动脉分支数目（PA）及预计栓塞程度（Ee）初步估计所需明胶海绵颗粒数目。超选择插管至脾动脉主干远端，避开胰背动脉和胃短动脉，将高温灭菌消毒后的明胶海绵颗粒加入混有抗生素（庆大霉素8万U）的造影剂中，分次缓慢注入，以期达到栓塞直径约1mm的外周脾段动脉分支。间断造影观察，根据血流速度的变化及外周脾段动脉分支的栓塞情况来控制栓塞范围，栓塞后行脾动脉造影，根据栓塞前直径约1mm的脾动脉分支数（PA）及栓塞后残留的直径约1mm脾段动脉分支数目（CA）估算栓塞程度。亦可将栓塞后脾段塑形的小动脉分支所支配的脾脏供血区域与初次造影所见动脉分支供血区域相比，来粗略估算栓塞范围。如栓塞范围不足，可适量追加明胶海绵颗粒或进一步将少许明胶海绵条缓慢注入以栓塞脾段动脉分支，力求达到预定的栓塞范围。 观察分析及处理：①36例患者均于术前及术后1年定期随访中检测白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）变化规律及行彩超、CT检查了解肝脏、门静脉、脾静脉血流情况和脾脏栓塞术后体积的改变。②将36例患者依术中栓塞程度分为两组：A组20例，栓塞范围为30%~60%；B组16例，栓塞范围为60%~80%以上，比较术前及术后两组间外周血WBC、PLT变化及术后出现相应并发症情况。 结 果 造影表现:插管至脾动脉主干造影，可见脾动脉主干明显增粗迂曲，其2~3级动脉分支显示粗大，显影显示脾脏轮廓明显增大，间接显影可见粗大的回流脾静脉影，经行脾段外周小动脉栓塞后，可见3~4级脾动脉血流减缓、部分呈塑形改变。 外周血象WBC、PLT计数变化规律见表。 PSE术前两组WBC，PLT计数无明显差异，术后3天~2周内外周血中WBC及PLT值均较术前明显升高，于术后1周时可达到最高值，以后逐渐下降，于1个月时趋向稳定，术后半年、1年外周WBC，PLT计数无明显变化，PSE术后外周血WBC，PLT计数升高，均可反映出脾动脉部分栓塞术的疗效，有纠正脾亢作用。 不良反应及并发症：36例患者均于术后出现左上腹疼痛、发热及食欲不振症状，发热一般在38.5~39.2℃，持续约1周至2周，均于术后给予抗炎、止痛及退热对症治疗，症状均可缓解、消失。其中1例患者于术后1周出现腹水、左胸腔积液，36例患者术后随访中经行彩超、CT检查后出现门静脉血栓、脾静脉血栓1例，未发现全并有脾破裂、脾脓肿、异位栓塞等并发症。 讨 论 脾功能亢进造成外周血象减少是因脾脏外周小动脉分支进入脾脏红髓部分时，过多受脾血窦及脾索内巨噬细胞吞噬作用及增加血小板在脾索内粘附力、流通受阻所致。部分脾栓塞术通过栓塞部分脾动脉分支，使之缺血坏死、机化萎缩、削弱了脾脏对血细胞的破坏及其分泌作用，从而达到纠正外周血象的目的。 行PSE术准确地选择靶动脉是极其必要的。脾动脉近端栓塞后，通过胃短动脉、胃左动脉、胃网膜动脉形成侧支循环，脾实质仍可得到足够的血液供应，不产生梗死，难以纠正脾亢。而直径约1mm的外周脾动脉，经级脾段动脉分支之间吻全动脉较少。侧支供血不易建立，且栓塞剂均匀分布在外周脾组织，致梗死机化的脾组织所形的纤维外壳紧密地绕在残留脾组织外周，能有效地限制了脾脏进一步增大。因此把脾段外周小动脉支作为栓塞靶动脉，均匀栓塞脾脏外周是改善外周血象前提因素。 通过36例患者PSE术前、术后外周血象观察所见，PSE术后3d外周血中WBC，PLT计数明显升高，持续于术后1~2周后逐渐下降，于1个月后趋向稳定。PSE术后1个月可较好地反映出PSE术的疗效，术后3天~2周内WBC急剧升高，主要是由于术后部分脾组织栓塞后梗死的炎症反应，以及后来随存在脾窦中的白细胞释放至外周血中所致。随着炎症的反应减轻、消除，有效脾脏组织的减少，脾脏对白细胞的破坏能力下降以及脾脏本身粒细胞抑制因子的减少，致术后1个月WBC计数逐渐趋向平衡。PLT于1周左右急剧上升，主要为滞留于脾窦及粘附于脾索的血小板释放外周血中及血小板在脾脏破坏减少所致。此外尚与脾脏本身分泌PA.IgG减少,通过免疫机制破坏PLT的作用消弱有关，于1个月后可逐渐趋向平衡。 行部分性脾栓塞术把脾段外周细小动脉支作为栓塞靶动脉，均匀栓塞脾脏外周可有效地纠正脾功能亢进，其中对于轻中度肿大者把脾外周栓塞范