高血压脑出血患者发热原因研究及对策.docVIP

高血压脑出血患者发热原因研究及对策252100山东茌平县人民医院神经内科? ??? 高血压性脑出血患者，发热是疾病变化的灵敏而客观的指标，也是高血压性脑出血患者常见的症状。体温越高，首次高热发生的时间越早，高热持续时间越长者预后生活质量越差[1]。对高血压性脑出血高热患者采取合理、有效的护理措施，有利于提高高血压性脑出血患者预后和生活质量，降低致残率、病死率。? 原因分析? 肺部感染：是高血压性脑出血发热的主要原因。有研究报道与下列因素有关[2，3]：①颅内血肿的影响，易引起丘脑下部的损伤，使植物神经功能紊乱，而引起大量的交感神经物质释放，周围血管收缩导致血压升高，血液从高阻力的周围循环转移到阻力低下的肺循环，结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内，发生早期神经原性肺水肿。近年的研究表明，神经原性肺水肿与脑出血的病情密切相关，出血量大、病情严重者发生率高，是由于血氧过低引起。②由于意识不清，吞咽障碍及脑内高压引起呕吐，造成患者误吸，导致吸入性肺炎。③多数患者意识不清时，咳嗽反射减弱或消失，舌后坠阻塞咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，病人随时有误吸的危险；再者脱水剂应用致体液减少，，使痰液黏稠，气道内的分泌物不能排出或排出不畅，堵塞小气道，使小叶膨胀不全。有利于致病微生物的滋生，在神经原性肺水肿的基础上易并发感染。④患者年龄较大，肺的顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全。⑤肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染。⑥使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长期住院引起的交叉感染。⑦急性期绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减弱，不能将痰液和分泌物有效排出，而出现坠积性肺炎。? 泌尿道感染：高血压性脑出血病人泌尿道感染的发生率，仅次于上呼吸道感染。感染的细菌多为寄居于皮肤黏膜革兰阴性杆菌。尤其是留置导尿管（1周以上），特别是女性患者。可能导尿时引起尿道黏膜损伤，易发生细菌逆行感染。如患者同时使用激素类药物，可使机体抗炎能力进一步下降，加之，有时抢救病人因时间紧迫，未严格按无菌操作原则执行等，造成泌尿系感染? 皮肤感染：高血压性脑出血患者多为老年人，皮肤干燥多皱，组织萎缩，损伤修复能力差，长期受摩擦、潮湿刺激，极易发生皮肤感染。加之急性期绝对卧床，病情危重，大小便失禁，肢体功能障碍，使皮肤长期受压，二便刺激，易发生压疮及尿布皮炎，导致皮肤感染。? 肠道感染[2]：①进食不洁食物。②脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂，而导致应激性溃疡。③长期使用广谱抗生素致使菌群失调。肠道感染的指标，符合下列条件之一即可诊断：①急性腹泻。粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍镜视野；②急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；③腹泻每天3次以上，连续2天或1天水泻5次以上；④粪便或肛拭子标本培养出肠道细菌。? 中枢性高热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致。患者同时有间脑受损的证据，有两种表现：一种为急性发病后24小时内出现体温升高，达39℃以上持续不退，病人昏迷，去大脑强直，出汗，四肢发凉，常在几天内死亡；另一种为持久的中枢热，病人可有昏迷，双侧锥体束征，阵发性大汗，瞳孔大小多变，血压波动不稳，血糖升高。? 吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后3～10天出现，体温在38℃左右的中等热和低热。? 脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。? 再出血：Seiie报道CT扫描发病后6小时以内，继续出血的发生率为83%，6～24小时内发生率为17%[4]。病程中病情出现反复，且之后出现发热，腰穿证实有新鲜出血。? 护理措施? 防治呼吸道感染的主要措施：①及早给予持续氧气吸入，预防神经原性肺水肿的发生。②抬高床头30°，鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，对昏迷呕吐者，呕吐后应将口腔内的异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。③为防止鼻饲管反流，鼻饲速度不可过快，并注意温度适宜。鼻饲前应充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30°，持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液反流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头的食物在抽出时落入气管。④加强呼吸道护理：意识障碍不能进食者，必须加强口腔护理；根据病情应反复左右翻身拍背，每次5～6分钟，以利于痰液排出，同时观察痰的颜色和性质；昏迷病人要定时用吸痰器吸痰，每次吸痰时更换导管，以免并发感染。并发肺炎的患者痰多不能彻底吸出，即使大量抗生素亦不能使肺炎