高血压脑出血早期再出血26例临床相关因素研究.docVIP

高血压脑出血早期再出血26例临床相关因素研究资料与方法 一般资料：共153例，26例发生继续出血，男16例，女9例，年龄37~79岁，病史有37例口服阿斯匹林片（75mg/日）6~24个月，无继续出血127例，患者中有13例口服阿司匹林片（75mg/日）时间2~36个月，发病至手术时间：26例继续出血6小时内12例，6到24小时内10例，24小时以上4例，继续出血127例，6小时内13例，6到24小时内25例，24小时以上89例。26例发生继续出血患者当中既往有高血压病史18例，糖尿病史6例，长期大剂量饮酒史5例。 临床症状：153例均有高血病史，26例继续出血患者收缩压波动在180~220mmHg,舒张压波动在100~120mmHg，127例无继续出血患者收缩压波动在160~170mmHg，,舒张压波动在90~110mmHg。均为急性起病，入院时意识清楚12例，嗜睡6例，浅昏迷4例，中度昏迷4例，头痛18例，恶心呕吐15例，失语12例。所有患者起病后24小时内症状进行性恶化，表现为意识障碍进行性加深，部分合并上消化道出血，中枢性高热心力衰竭并出现脑疝症状。 实验室检查： 总胆固醇＞5.7mmo1/L 11例，纤维蛋白原降低10例，血糖正常19例，6.2~11.1 mmo1/L 13例，＞11.1mmo1/L9例，血肌?，尿素氮增高12例。 头颅CT检查：出血部位出血量及血肿形状：所有的病例均在发病6小时内行急诊头颅CT检查。血肿体积按多田公式计算，即血肿体积＝长×宽×CT阳性层数/2，首次血肿体积均为10~50ml平均25ml，因病情进行性加重，怀疑继续出血病人于24小时内复查头颅CT，体积增大超过30％为早期血肿扩大。本文26例均表现为早期再出血。CT显示出血部位：基底节区16例丘脑出血5例，脑叶出血4例，破脑室系统12例。血肿形态不规则19例，肾形或类圆形7例。 治疗方法与转归：本组26例患者7例内科保守治疗，3例行外科开颅血肿清除术，16例做微创血肿穿刺术：按CT测量定位应用一次性使用YL-I型颅血肿穿刺针，以选择的部位为穿刺点，穿刺成功后，侧孔接引流管对发病6小时内病例抽吸血肿量达预算量1/2，对发病6小时后的病例抽吸血肿量2/3，抽吸后插入血肿粉碎针，用盐水加压冲洗，每次3~5ml反复多次冲洗引流，直到流出清亮液体为止，然后注入尿激酶2~5万U保留6小时放开引流，每日2次，术后复查头颅CT。无继续出血127例内科保守治疗51例，20例行外科手术治疗，36例微创血肿穿刺术，10例行侧脑室引流术。 结 果 继续出血36例中内科保守治疗死亡7例，存活4例，微创血肿穿刺术死亡2例，存活14例，外科手术死亡2例，存活1例，无继续出血内科保守治疗死亡8例，存活13例，微创血肿穿刺术30例，死亡6例，外科手术死亡10例，存活20例，侧脑室引流术存活8例，死亡2例。 讨 论 高血压脑出血继续出血率及发生时间：近年来随着CT的普及，临床上认为高血压脑出血是脑动脉破裂出血，短暂时间内活动性出血时间15~30分钟。通过本文临床医生逐步认识到高血压脑出血是一个动态过程，不是一个暂时的出血过程。国内?氏［１］等对50例有头部CT资料的病例进行对比研究，结果证实在脑出血死亡病例中，继续出血的占52％，其中11例血肿量净增20ml以上血肿增大26例，61.5％病例出血发病在24小时以内，26.9％病例出血发生在1周以内，11.5％病例发生在1周以上。本文中153例，26例发生继续出血其中24小时内发生继续出血24例，其收缩压持续增高，无继续出血病例在24小时内手术36例。 继续出血的原因：根据文献报道血肿扩大少于血压增高的程度，凝血功能，出血部位，血肿不规则等因素有关。①高血压：长期血压增高导致动脉破裂出血，然而对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fuiji等发现随着血压的升高血肿扩大的比例也逐渐升高，当收缩压为200~250 mmHg时血肿扩大的发生率为17％而收缩压＜250 mmHg时，发生率增至36％。②血肿体积与形态：与早期血肿扩大有关，Fuiji发现类圆形出血更为稳定预后好。出血部位不规则的出血，易出现活动性出血，预后差。③血肿部位：血肿靠近外囊部位出血不易扩大，而［3］丘脑出血有较高的活动性出血，这可能与血肿容易破入脑室或局部有扩大的顺序性相对增大了血肿压力梯度，难以止血，本组26例中继续出血部位多在基底节区、颞叶、丘脑、血肿不规则型22例。④甘露醇：脑出血早期使用迅速降底颅内压，减轻脑细胞水肿，未形成凝血块的出血部位持继出血形成血肿扩大。本组13例发病早期≤6小时，其余使用于大剂量的甘露醇导致24小时血肿扩大。⑤糖尿病与肾功能不全：是导致血肿增加的重要因素，糖尿病并发