儿童血液系统疾病.ppt

儿童血液系统疾病合并感染的诊断与治疗 儿童常见的血液病 营养性贫血 血小板减少性紫癜 急性白血病 恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血 引起感染的原因 年龄因素 肾上腺皮质激素的使用 应用化疗药物后骨髓抑制 药物导致黏膜损伤 住院时间长院内感染发生率高 病情重治疗操作多 　　 血液系统恶性疾病因其疾患的影响、频繁、强烈的多药联合化疗所致的粒细胞减少/缺乏及免疫功能降低往往导致感染。 再障病例因骨髓衰竭、三系降低、使用皮质激素等因素导致免疫活性细胞显著减少，发生感染的机会也增高。 血液病并发的院内感染较难控制，已成为血液病的主要死亡原因之一。 　　 急性白血病化疗患者每次中性粒细胞减少，就平均产生1 次发热，而发热是严重感染的主要症状之一。 大约只有30 %～50 %的发热可以找到明确的原因。 对急性白血病患者化疗后粒细胞缺乏者，一旦体温 38. 5 ℃，持续2小时以上，不管能否明确感染部位，均应视为严重感染。 当粒细胞绝对值 0. 5 ×109/ L 时，感染发生率明显升高； 0. 1 ×109/ L 时败血症及其他严重感染更易出现； 患者免疫力低下，多为混合感染且严重，并发症多，因此应采用广谱、抗菌活性强的药物和降阶梯治疗方式，以免丧失治疗时机。 合并感染的诊断方法 血常规 C反应蛋白 细菌培养 前降钙素 在应用抗生素前积极寻找感染源： 双份血培养（外周静脉和导管处） 与患儿症状相关的体液或分泌物的培养： 如咽拭子 痰培养 大便培养 中段尿培养 脑脊液培养 糜烂处分泌物培养等 前降钙素(PCT)检测 正常条件下，人血清PCT含量极低 ，全身严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血浆PCT异常升高,细菌内毒素是诱导PCT产生的主要原因。 需血微，需时短 在感染发生后几小时PCT值就升高，如果10ng/ml表明有脓毒血症和严重的细菌感染 全身严重细菌感染和脓毒症 全身性炎症反应综合征(SIRS) 细菌与病毒性感染鉴别诊断 自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测 器官移植排斥反应与感染并发症的鉴别诊断 治疗原则与药物选择 由于化疗方案不断改进，儿童白血病 的无病存活率不断上升，但强化疗或患儿病情未缓解所引起粒细胞减少是导致合并感染的重要因素。 诱导及巩固治疗是整个治疗的关键阶段，与患儿长期疗效密切相关,，但是此阶段也是感染的高发期。 积极预防、控制感染，是保证化疗顺利进行的关键。 当中性粒细胞计数0.5X109/L时，称为中性粒细胞缺乏。此时患严重细菌感染的危险性很大。 由于患儿体内粒细胞缺乏，感染难以局限，局部症状往往不明显，仅仅表现发热或不发热，直接表现循环不好和血压下降。亚太地区和St.jude ALL患儿粒缺伴感染治疗指南，通常采用的策略： 一旦发生中性粒细胞减少伴发热时，直接应用静脉注射广谱抗生素，如3、4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。 院内感染的细菌与院外的感染相比，其细菌的耐药现象更为多见，而亚胺培南/ 西司他丁的抗菌谱极广，特别适应于各种细菌的混合感染，需氧菌和厌氧菌的混合感染以及尚未确定病原菌的早期治疗。 常见感染部位：　 呼吸道感染最多见 化疗后黏膜损伤并感染 肠道感染 皮肤软组织感染 泌尿系感染 肛周脓肿 出现下列情况之一可考虑加用氨基糖甙类抗生素，但需监测肾功及血药浓度： 严重的黏膜炎 腹泻 铜绿假单胞菌感染 严重的腹痛或伴有败血症的证据：如低血压、休克等 出现下列情况之一可考虑应用万古霉素： 明显的导管相关性或软组织的感染 已知在前12周内感染过耐药的肺炎球菌或对新青霉素耐药的葡萄球菌 有败血症的证据或休克的表现 存在或可疑存在脑膜炎等 如果广谱抗生素使用3-5天体温不降则应重新进行病灶和病原的检查和评估，5-7天患儿仍持续发热或中性粒细胞缺乏短期不会恢复，应考虑加用抗真菌药物预防二重感染。 如出现口腔及鼻、肺等部位的真菌感染要及时给予局部和全身的抗真菌治疗 。 还需注意卡氏肺囊虫肺炎的预防 真菌感染不容忽视 随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用、各种导管的留置以及呼吸机的普及，加之对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真菌感染1的患病率呈上升趋势。 肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位。 《中华儿科杂志》2009年2期已刊出“儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南”（2009版） 诊断标准： 临床诊断=宿主因素