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老年心脏瓣膜病患者围手术期管理 郑培培 （山东省千佛山医院 250014） 摘要 目的 探讨老年心脏瓣膜病患者围手术期管理。 方法 自1995年1月～2006年2月200例老年心脏瓣膜病患者实施手术，对患者进行充分的术前准备，术中加强心肌保护，术后严密监护，细致周密的治疗、观察和护理。结果 本组患者均成功的进行了手术，早期发生并发症43例，死亡15例，其余康复出院，随访6个月～12年，心功能均达到Ⅰ～Ⅱ级。结论 完善术前准备，选择适当的手术时机，术后加强循环系统监护，完善呼吸系统管理，积极预防与治疗各种并发症，严格随访并给予生活及治疗指导，是提高术后患者生存率、恢复健康的重要保证。 关键词 老年; 心脏瓣膜病；围手术期管理 老年心脏瓣膜为多因素引起的，常见为人类自然衰老过程中心脏结缔组织受累，而一些非生理性因素可以加速及加重其发展。因此随着人类寿命的延长，该病已成为影响和威胁老人健康的疾病，越来越被临床所认识。近年来，要求外科治疗的老年瓣膜病人日益增多，但是老年和高龄心脏瓣膜病患者常合并其他系统疾病，围手术期的管理难度大，因此老年患者瓣膜手术的围手术期管理是成为一个重要课题。我院自1995年1月～2006年2月共实施老年患者瓣膜手术200例。现就将围手术期管理经验总结如下： 资料与方法 1.1 临床资料 老年心脏瓣膜病患者200例，男121例，女79例;年龄60～79岁（平均65.8±5.7岁），体重43～81Kg，病程5个月～47年；术前均常规进行胸片、心电图、心脏彩超、肺功能、动脉血气分析以及冠状动脉造影检查，心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级144例，Ⅳ级36例，入院时仍有169例患者正在接受强心、利尿和扩血管药物治疗。本组瓣膜病病因和术前合并疾病等见表1。术前诊断二尖瓣病变154例，主动脉病变97例，其中合并双瓣膜病变72例，其中136例合并器质性或功能性三尖瓣病变。 表1 老年瓣膜病患者术前临床资料 项 目 例 数 百分数（%） 病因诊断 风湿性心脏瓣膜病 先天性心脏瓣膜病 退行性心脏瓣膜病 缺血性心脏瓣膜病 心内膜炎 合并疾病 升主动脉瘤样扩张 冠心病 心房纤颤 高血压 肺功能不全 糖尿病 肌苷或尿素胆增高 脑血管病后遗症 肝功能不全 心源性恶液质 重度肺动脉高压 左室肥大伴劳损 ST 段改变 房室或束支传导阻滞 120 5 66 5 4 5 20 115 40 20 15 40 5.0 5 12 21 43 35 15 60.0 2.5 33.0 2.5 2.0 2.5 10.0 57.5 20.0 10.0 7.5 20.0 10 2.5 6.0 10.5 21.5 17.5 7.5 1.2手术方法 手术均在全麻、中低温及体外循环下进行，采用冷血含钾停跳液间隔15～20分钟或逆行持续灌注，行二尖瓣成形11例，二尖瓣置换91例，主动脉置换45例，二尖瓣和主动脉瓣置换52例，单纯三尖瓣置换1例，同期进行三尖瓣成形102例、三尖瓣置换2例、CABG术20例、Bentall或升主动脉置换2例；手术体外循环时间106±52.3min,术后呼吸机辅助时间2～342小时。 2 结果 2.1 本组患者术后发生低心排综合症15例，非心源性肾功能衰竭9例；室性心律失常4例；呼吸功能衰竭6例；术后二次开胸止血5例；严重脑部并发症2例；消化道出血2例。 2.2 术后30天死亡的为早期死亡，本组早期死亡15例（7.5%），死亡原因主要为术后心力衰竭、呼吸衰竭及肾衰竭所致的多脏器功能障碍综合症以及突发的心律失常；其余均康复出院。 2.3 本组患者术后随访时间6个月～12年，2例并发脑梗塞并遗留单侧肢体活动障碍，行瓣膜置换术或成形术患者中，2例有轻度瓣周漏，3例有轻度以上关闭不全需强心利尿治疗，患者心功能均达到或超过Ⅱ级，生活质量明显提高。 讨论 老年人的年龄界限在发达国家为65岁，在我国公认为超过60岁已进入了老年期。当前心脏瓣膜外科手术技术已经成熟，但老年心脏瓣膜病患者本身具有病程长，病情复杂，由于衰老的因素，60岁以上老年人心脏储备功能明显下降[1]，心功能不全多、合并其他脏器病变多，术后并发症较一般患者高，因此老年心脏瓣膜病变患者要获得良好的早期和远期效果，不仅依靠成功的手术作为前提，而且围手术期管理也是提高术后患者生存率、恢复健康的有力保证。 3.1护理 3.1.1 术前护理 患者多年龄大，病程长，病情复杂，担心手术效果，表现为性情暴躁、情绪低落、应做好心理护理和健康教育，使其消除顾虑，积极配合治疗，术前一周对患者进行有效的咳嗽和深呼吸训练，吸烟者强制戒烟并进行必要的呼吸道廓清治疗，预防肺部并发症。术前2天向患者介绍ICU环境，讲解手术主要过程和围手术期注意事项，合并冠心病患者睡前及术前应用镇静剂，减轻