耳鼻喉科临床路径(15个)（已处理）.docVIP

慢性化脓性中耳炎临床路径 一慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 一适用对象 第一诊断为慢性化脓性中耳炎ICD-10H661-H663H71 行手术治疗 ICD-9-CM-3193-195202204 二诊断依据 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》中华医学会编著人民军医出版社《中耳炎的分类和分型》 中华医学会耳鼻咽喉科学分会2004年 1症状有间断性或持续性耳溢脓病史不同程度的听力下降 2体征具备下列项目之一者1鼓膜穿孔鼓室内可见有脓性分泌物黏膜可见肿胀增厚肉芽形成2鼓膜内陷伴中耳胆脂瘤 3听力检查传导性或混合性听力损失 4颞骨CT扫描提示炎性改变 三治疗方案的选择 根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》中华医学会编著人民卫生出版社《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》中华医学会编著人民军医出版社《中耳炎的分类和分型》 中华医学会耳鼻咽喉科学分会2004年 手术 1鼓室探查＋鼓室成形术 2开放式乳突根治鼓室成形术伴不伴耳甲腔成形术 3完壁式乳突根治鼓室成形术 4酌情行二期听骨链重建术 四标准住院日为≤12天 五进入路径标准 1第一诊断必须符合ICD-10H661-H663H71慢性化脓性中耳炎疾病编码 2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径 六术前准备≤3天 1必需的检查项目 1血常规尿常规 2肝肾功能电解质血糖凝血功能 3感染性疾病筛查乙肝丙肝梅毒艾滋等 4胸片心电图 5临床听力学检查酌情行咽鼓管功能检查 6颞骨CT 2视情况而定中耳脓液细菌培养＋药敏面神经功能测定等 七预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号合理选用抗菌药物 八手术日为入院后4天内 1麻醉方式全身麻醉或局麻 2术中植入耗材听骨植入 3术中用药必要时糖皮质激素非耳毒性抗菌药物冲洗术腔 4术中酌情行面神经监测 5术腔填塞 6标本送病理检查 九术后住院治疗≤10天 1必须复查的检查项目根据病人情况而定 2术后用药按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号合理选用抗菌药物 3伤口换药 十出院标准 1一般情况良好无伤口感染 2没有需要住院处理的并发症 十一变异及原因分析 1伴有影响手术的合并症需进行相关诊断和治疗等导致住院时间延长治疗费用增加 2出现手术并发症需进一步诊断和治疗导致住院时间延长治疗费用增加 二慢性化脓性中耳炎临床路径表单 适用对象第一诊断为慢性化脓性中耳炎行 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日≤12天 时间 住院第1天 住院第1-3天 术前日 住院第2-4天 手术日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医生查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等行术前讨论确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书自费用品协议书等 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 临时医嘱 血常规尿常规 肝肾功能电解质血糖凝血功能 感染性疾病筛查 胸片心电图 临床听力学检查酌情行咽鼓管功能检查 颞骨CT 视情况而定中耳脓液细菌培养＋药敏面神经功能测定 长期医嘱 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 术前医嘱明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 长期医嘱 全麻后常规护理 鼓室成形术术后护理常规 一级护理 术后6小时半流饮食 抗菌药物 临时医嘱 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境设施和设备 入院护理评估 宣教备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有原因 1 2 □无 □有原因 1 2 □无 □有原因 1 2 护士 签名 医师 签名  时间 住院第3-11天 术后第1-9天 住院第11-12天 出院日 主要 诊疗 工作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意有无并发症如面瘫眩晕突聋等 完壁式手术注意引流量 根据引流情况明确是否拔除引流皮条 上级医生查房进行手术及伤口评估 完成出院记录出院证明书 向患者交代出院