双足趾移植再造修复多手指缺损20例临床观察.doc

双足趾移植再造修复多手指缺损20例临床观察[摘要] 目的:观察足趾移植再造修复多手指缺损的临床效果。方法:对20例拇、手指等多指缺损患者,应用游离双足趾移植再造修复。随访5～24个月。结果:本组20例40指,一期全部成活,外观基本满意者11例,9例给予二期外观再塑形手术。再造的拇、手指功能:优15例,良4例,可1例。结论:双侧第二足趾移植再造修复拇指等多个手指缺损,是当前再造拇、手指诸多方法中比较理想的方法,且对足部的美观及功能影响较小。 [关键词] 足趾移植;再造手指;显微外科 [中图分类号] R622 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(c)-165-02 随着我国工业化机械化程度的发展,我国手外科领域目前的主要疾病仍是以创伤为主[1]。由于伤时严重毁损无法再植而造成的拇指等多个手指缺损病例,在临床中也屡见不鲜。我院自2006年2月～2009年6月,对20例多个手指缺损患者,进行了双足趾移植再造手指(40指),全部成活且功能良好。现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 20例患者中,男14例,女16例;年龄18～30岁。缺损部位:1～3指缺损8例,1～4指缺损2例,2～3指缺损5例,2～4指缺损3例,掌中段缺损2例。双侧第2足趾移植再造拇、示指2例,再造拇、中指8例,再造示、中指3例,再造中、环指5例;单侧2、3足趾移植再造示、中指2例。 1.2治疗方法 严格选择移植再造手指适应证,选用臂丛加硬膜外麻醉,手术分两组同时进行足趾游离取趾。于双侧第2足趾根部背侧做Y型切口,并将近端做S型延长,直至伸肌支持带下缘,第2足趾根部跖侧做一小V型切口,尖端向近端,背侧与跖侧切口于两趾蹼处相连。如选一侧2、3足趾移植,则于背侧做U型切口,向近端做S型延长,跖侧做弧形切口。游离静脉从远端向近端细心分离至大隐静脉主干,沿途选择移植比较粗大的分支远离主干结扎,切断结扎趾背静脉-跖背静脉-足背静脉弓-大隐静脉回流系统以外的静脉侧支时,也应稍微远离主干,保留适量的静脉周围组织。在踝关节前方,伸肌支持带的下缘分离足背动脉,从近端向远端分别游离足背动脉、足底穿支和第1跖背动脉,其分支或伴行静脉应小心分离和结扎。当确认第1跖背动脉口径较粗,为理想的供血动脉时,则切断结扎足底深支。如第1跖背动脉为Ⅲ型时,则需保留足底深支,应用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统,从足底穿支到趾动脉之间采用会师法游离,足底穿支远离主干结扎,其他分支常规结扎。动脉游离完毕后,在切口近端适当长度处切断伸、屈肌腱及趾神经,根据再造手指所需长度,从适当的平面截断跖骨或从第2跖趾关节处离断。决定再造手指的残端采用矢状切口,显露近节指骨或掌骨残端,凿除残端的硬化骨,如指骨为近关节面处缺损,应尽可能地保留关节面及关节囊的完整性,分别解剖和标记神经及伸、屈肌腱。在鼻烟窝处分离桡动脉背支和头静脉,有时需要在腕背另行切口,找出腕背中央静脉。骨端固定:将移植的第2足趾置放于缺损手指的残端部位,处于对指功能位置,用两枚细克氏针交叉固定或用钢板螺钉固定,或保留两骨端关节面,缝合关节囊重建再造手指关节。吻合血管:将游离的第2足趾背侧的血管、神经及伸肌腱蒂,从拇指残端背侧的切口,经由皮下隧道轻柔地拉至腕背部切口,趾长屈肌腱和双侧趾神经从拇指残端掌侧切口,经由皮下隧道轻柔的拉至于掌部鱼际纹的切口处。上述组织在皮下隧道内应顺行无张力排列,避免扭转。如为示、中指移植,应从相应手指残端背侧的切口开辟皮下隧道。用9-0无创缝线将一趾的大隐静脉和另一趾的大隐静脉吻合后,再与腕部的头静脉行端端吻合,或采用两趾大隐静脉主干分别与腕背部头静脉和腕背中央静脉吻合。动脉的吻合是将两趾动脉分别与腕部桡动脉的远近端吻合,或采用两趾动脉分别与桡动脉和掌浅弓吻合。吻合神经、肌腱:常规吻合神经,调节肌腱张力缝合肌腱。伤口于无张力下缝合,放置橡皮片引流,松软多层敷料包扎,短臂石膏托固定患手。 1.3 术后处理 患者卧床休息1～2周,室温保持于24～25℃,患肢适当抬高制动,烤灯局部加温保暖,注意全身情况,及时补足血容量,严密观察再造手指的血液循环情况,发现问题及时处理。应用抗生素、抗血管痉挛及抗凝药物。 1.4 功能锻炼 术后6周,去除外固定并逐渐开始再造拇、手指的功能锻炼,如应用克氏针做固定,于术后7～8周骨骼初步愈合即可拔除。辅助理疗及康复治疗,在感觉神经恢复期,应强调进行感觉再训练,再造的手指才会获得良好的感觉和运动功能。 2结果 本组双足趾移植再造修复多手指缺损20例共40指,一期全部成活。4例术后24～48 h发生血管危象,经热敷换药、罂粟碱封闭、输血后危险解除。20例患者均予随访,外观基本满意者11例,