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降低临床用血量质量持续改进 降低临床用血量质量持续改进小组 2015年07月01日 一、发现问题（F） 血液是人类生命的源泉和动力，输血挽救了无数人的生命,但是目前除了存在血源紧张外，输血所带来的潜在危害，如传播肝炎、艾滋病等感染性疾病，伴随输血的严重并发症如急性溶血性输血反应、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤以及其他非特异事件的发生。我科已对输血相关知识进行培训，但仍存在输血病历较多，输血量较大等问题，如何科学、节约、合理的应用有限的血源。 二、成立管理小组(Q) 针对上述问题，我科决定成立一个管理小组进行调查分析，以达到最科学、节约、合理应用有限的血源。质量持续改进，管理小组成员如下： 组长：熊福水 组员： 医师组：朱莉平、张烨、丁华平、张余良、阮凯丽 护理组：全科护士 三、明确流程，梳理问题（C） 输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师或科主任核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。不少患者甚至医生都认为血制品可提高患者的营养水平，有利于患者的康复及吻合伤口的愈合，这其实是一种极端的错误，并有风险存在。 2015.01 2015.02 2015.03 2015.04 2015.05 2015.06 发现问题 成立QCI小组 明确流程 根本原因分析 选择最佳方案 改进计划 实施 检查 处理 表 2015年第1季度我科用血情况汇总 月份 输血总病例数 输血用量 不合格病例数 不合格病例百分百 1 5份 13.5U红悬 2份 40% 2 15份 27.5U红悬 4份 26.7% 3 10份 14U红悬 6份 60% 四、实施及原因分析（U） 2.医生问题： 对临床输血的适应症相关知识掌握不全面，实际工作中许多医生宁可放宽输血指征，特别是当患者病情危重时，认为输血可降低患者的死亡率。 图: 临床用血不规范鱼骨图分析 五、制定整改措施（S） 1.向全科通报近期我科输血用量情况。 2.全科医务人员再次组织学习输血相关文件。 六、具体实施计划（P） 1.全科医务人员对输血相关文件进行再次相关学习。 2.对有输血指症的患者，经治医师应先进行评估，如觉有输血指症，再报告请示上级医师批准。 3.科主任对本科室有输血指症的住院患者，应根据输血相关规定进行严格审核。 七、实施阶段（D） 在本科室收治有输血指症的住院患者时，经治医师应根据输血相关规定，对患者进行输血前评估，在患者无任何输血禁忌症时，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师或科主任核准签字，才能联系输血科行输血治疗。 八、检查阶段（Check） 截止2015年04月02日,我科对危急值登记情况及出现问题例数做出统计如下。危急值问题百分比呈明显下降， 表2015年4、5月份我科用血情况汇总 月份 输血总病例数 输血用量 不合格病例数 不合格病例百分百 4 5份 11.5U红悬 2份 40% 5 8份 31.5U红悬 0份 0 九、处理阶段（Act） 景德镇第一人民医院内六科