结核性脑膜炎56例误诊原因分析.docVIP

结核性脑膜炎56例误诊原因分析[摘要] 目的:总结结核性脑膜炎误诊的原因及其教训。方法:对56例误诊的结核性脑膜炎患者回顾分析其一般情况、临床表现、脑脊液检查及影像学资料。结果:误诊为上呼吸道感染4例,伤寒病4例,病毒性脑膜炎14例,病毒性脑炎10例,化脓性脑膜炎5例,颅内占位性病变2例,脑梗死3例,肺炎4例,血管性头痛10例,其中误诊为神经系统其他感染的疾病最多,为29 例。结论:肺部结核证据较少,早期症状不典型,无明显结核中毒症状,脑脊液基本正常,PCR检出率低,是误诊的主要原因。必要时可做诊断性抗结核治疗。 [关键词] 结核性脑膜炎;结核病;误诊原因 [中图分类号] R529.3[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-163-02 全球结核病疫情至今仍未控制,并有所回升,而结核性脑膜炎是一种较常见的严重的结核病,对于该病如不能早期正确诊断、及时治疗,常可导致残疾,甚至死亡[1-2]。从我院收治情况来看,近年来结核病仍有逐年上升的趋势,结核性脑膜炎发病率亦呈上升趋势,且不典型结核性脑膜炎病例增多,易造成误诊。现将我院1998年4月~2009年4月收治的56例不典型结核性脑膜炎回顾性分析如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组资料中,男26例,女30例;发病年龄15~58岁;20岁以下10例,21~30岁18例,31~40岁13例,41~50岁10例,51~60岁5例。既往有肺结核病史2例。 1.2 症状及体征 体温37.1~38.1℃ 12例,38.1~39.0℃ 18例,39.1~40.0℃ 6例。头痛42例(75%),呕吐22例(39.3%),意识障碍13例(23.2%),视乳头水肿6例(14.3%),脑膜刺激征30例(53.6%),局灶性神经体征7例(12.5%)。 1.3 实验室检查 ①血沉增快18例(20~50 mm/h);②血常规白细胞升高18例,最高达15.3×109/L;③脑脊液:压力增高36例,外观无色透明38例,微黄10例,米汤样8例,细胞数10×109/L以下36例,(10~100)×109/L 12例,500×109/L个以上8例,单核细胞增多18例,多核细胞增多10例。全部病例脑脊液均末找到抗酸杆菌,PCR结核杆菌-DNA均阴性;④头颅CT:未见明显异常42例,交通性脑积水5例,基底节低密度影7例,颅内多发性病灶(结节样)2例。 1.4 诊断标准 以王开敏[3]主编的《结核病防治指南》中结核性脑膜炎诊断标准为依据,规定住院1周仍未确诊为误诊。 1.5 误诊情况 误诊为上呼吸道感染4例(7.1%),伤寒病4例(7.1%),病毒性脑膜炎14例(25.0%),病毒性脑炎10例(17.9%),化脓性脑膜炎5例(8.9%),颅内占位性病变2例(3.6%),脑梗死3例(5.4%),肺炎4例(7.1%),血管性头痛10例(17.9%)。 1.6 治疗及转归 本组56例经确诊后均静滴异烟肼,肌注链霉素,口服利福平、吡嗪酰胺,链霉素过敏者给予口服已胺丁醇。常规给予20%甘露醇静滴降颅压,地塞米松静注防治脑水肿,保护脑细胞,防止并发症。10例危重患者给予脑脊液置换+鞘内给药[4],以确保抗结核药在脑脊液中的浓度,防止结核性脑膜炎并发症及后遗症。治愈43例,8例遗留不同程度的神经系统并发症,3例因病情发展迅速而放弃治疗,死亡2例。 2讨论 本组资料56例患者中,早期分别误诊为上呼吸道感染4例,伤寒病4例,病毒性脑膜炎14例,病毒性脑炎10例,化脓性脑膜炎5例,颅内占位性病变2例,脑梗死3例,肺炎4例,血管性头痛10例,其中误诊为神经系统其他感染疾病最多29 例。从上述资料看,结核性脑膜炎的不典型表现主要有以下几个方面: 2.1 脑脊液糖、氯化物正常 误诊为病毒性脑膜炎的主要原因为早期脑脊液糖、氯化物正常,此类患者,若脑实质症状不明显,常被误诊为病毒性脑膜炎,而脑实质症状明显,脑电图有明显异常者,常被误诊为病毒性脑炎。本组24例,被误诊为病毒性感染,占42.9%,其脑脊液检查早期糖、氯化物均正常。此类患者,按病毒性感染治疗,病程超过2周,效果不好,发热不退,临床症状加重,要多次复查脑脊液,动态观察脑脊液糖、氯化物的改变,要考虑结核性脑膜炎的可能,可做诊断性抗结核治疗。 2.2 脑脊液细胞数明显增高 本组资料中脑脊液细胞数高于500×109/L 8例,最高达1 100×109/L,并见外观混浊及米汤样改变,分类以多核细胞为主。因患者急性起病、高热,故早期误诊为化脓性脑膜炎。此类患者按化脓治疗效果欠佳,应多次做脑脊液细菌培养或沉渣涂片找细菌及新型隐球菌,均