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胃癌急性穿孔68例临床分析[摘要] 目的:探讨胃癌急性穿孔患者的临床特点、诊断、合理手术方式的选择及其适应证。方法:回顾性分析68例胃癌急性穿孔患者的临床诊治资料。结果:穿孔患者多为进展期胃癌。本组治愈58例,死亡10例, 死于严重腹膜炎感染性休克伴多脏器功能衰竭。结论:早期诊断、早期手术及正确术式是降低胃癌急性穿孔病死率,提高生存质量的重要因素。 [关键词] 胃癌;胃穿孔;手术方式 [中图分类号] R735.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(a)-141-02 胃癌急性穿孔是指胃癌原发病灶发生急性穿孔,是胃癌最严重的并发症之一,也是一种少见的肿瘤的急腹症,约占急腹症的1%[1-2]。由于胃癌急性穿孔在发病前一般没有特异性的症状和体征,它的临床表现和胃十二指肠溃疡穿孔非常相似,因此术前诊断比较困难。早期明确诊断并选择正确的外科治疗方法对于其获得满意的治疗结果具有重大价值,因此,对其进行临床分析具有重要意义[3]。现将我院2000年1月～2009年5月收治胃癌68例穿孔患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例中共有胃癌急性穿孔患者68例,其中,男38例,女30例;年龄58～76岁,平均(66.6±5.2)岁;60 岁以上者占70%。此组病例的诱因包括:洗胃2例,胃镜检查12例,腹部挤压2例,钡餐检查8例,饱餐或饮酒10例,此外未有明显诱因者30例。其病程为出现急腹痛至手术时间2～6 h者30例,出现急腹痛至手术时间8 h者38例。 1.2 临床表现 腹腔穿刺均抽出黄色浑浊或脓性渗液。主要表现为首先上腹部突发性剧痛,然后出现整个腹部疼痛。患者全腹部表现为严重的肌紧张,伴显著的压痛和反跳痛,同时伴有肠鸣音减弱或消失。中毒性休克6例;明显胃溃疡病史者12例;内科治疗效果不佳、近期疼痛加重并且变为不规则者8例;伴有呕血、黑便等状况者2例;不全性幽门梗阻者5例;腹部X线检查发现膈下有游离气体者62例。 1.3 手术所见 穿孔位于胃C区6例,M区22例,A区40例。51例穿孔位于胃前壁,肿瘤直径2.5～830.0 cm,穿孔直径0.5～300.0 cm。53例有周围淋巴结肿大,18例胃周脏器受侵,15例有腹膜播散种植,腹腔积液一般为30～300 ml,1 500 ml者20例。 1.4 手术方式 手术过程中诊断为急性胃癌穿孔的60例,其中5例为术中病理活检确认。60例中2例先行穿孔修补术,术后4周做二期D1;5例行全胃切除;43例行D1胃癌切除术;6例行穿孔修补术;4例行胃癌穿孔修补加胃空肠吻合术。2例误诊为溃疡病,行胃大部切除术,术后经过病理证实为急性胃癌穿孔。 1.5临床病理分期及病理结果 根据UICC 对胃癌的TNM 分期,Ⅰ期5例,Ⅱ期15 例,Ⅲ期30例,Ⅳ期18例;根据病理结果,有28例高分化腺癌,36例低分化腺癌,3例黏液腺癌和1 例印戒细胞癌。 2 结果 本组术后死亡10 例,其中3例为全胃切除,5例为胃癌切除术后死亡,1例为穿孔修补术后死亡,1例穿孔修补加胃空肠吻合术。在本组病例中,最主要的死亡原因为器官功能严重衰竭以及严重的腹膜炎。随访58 例,其中,2例全胃切除的患者生存时间4～7个月,平均5个月;43 例胃癌切除术的患者生存时间15～72个月,平均28个月;5例穿孔修补术的患者生存时间3～10个月,平均7个月;3例穿孔修补加胃空肠吻合术患者的生存时间为5～12个月,平均6个月。 3 讨论 急性胃癌穿孔常见于中晚期的老年人,他们一般反应差、就诊晚,而且病史模糊。因此急性胃癌穿孔在手术之前的确诊率很低。一般而言,胃癌合并穿孔占胃癌患者的0.9%～4.0%,并且据统计,急性胃癌穿孔最常发生于胃癌中晚期阶段,但早期胃癌也可以发生。钡餐、胃镜或介入治疗都有可能诱发急性胃癌穿孔。因此有胃病者,应该做到对于急性胃癌穿孔的早期检查、早期发现、早期诊断和早期治疗[4-5]。 对具有下列情况的患者在手术之前,应该警惕急性胃癌穿孔的可能性:①患者穿孔前一般情况差,有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和有消化道出血表现;②年龄大于45岁,有短时间胃病史而突发急性广泛性腹膜炎或胃溃疡病史长,体重明显减轻;③腹腔穿刺液为血性或咖啡色,镜检发现肿瘤细胞;④B超发现腹部肿块。此外,术中发现以下征象也应该警惕急性胃癌穿孔的可能性:穿孔大多数直径在210 cm以上,肿块大,穿孔以后腹腔积液为咖啡色或者血性,胃周围淋巴结有肿大,邻近脏器有转移灶,穿孔部位除在幽门窦部外还可以在胃底贲门及胃体[4,6]。 急性胃癌穿孔为外科急症,术前如果没有条件做相关的检查,那么应