糖尿病周围神经病变中医诊疗方案.docVIP

(血痹) 糖尿病周围神经病 中医诊疗方案 龙口市中医医院 糖尿病科 2011.01 糖尿病周围神经病变中医诊疗方案 一、病因病机 1.发病因素 本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。 糖尿病周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。 2.病机及演变规律 糖尿病周围神经病变病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生糖尿病周围神经病变的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。 本病大致可以分为四个阶段。 2.1麻木为主期 多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。 2.2疼痛为主期 气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。 2.3肌肉萎缩为主期 多由于上述两期迁延所致。由于久病气血亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。 2.4与糖尿病周围血管病变并存期 由于糖尿病周围神经病变常与糖尿病微血管病变、大血管病变互为因果，因此，糖尿病周围神经病变后期往往与DF同时存在。一旦病至此期，则病情更为复杂，治疗当与DF的治疗互参互用，择优而治。 3.病位、病性 糖尿病周围神经病变病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本；或由此导致肢体络脉失荣而表现为以虚为主的证候；或由此导致的脏腑代谢紊乱产生的瘀血、痰浊等病理产物相互交阻，留滞于络脉，表现为本虚标实之候。但无论是以虚为主或本虚标实，血瘀均贯穿糖尿病周围神经病变的始终。 二、诊断及鉴别诊断 1临床表现 1.1症状 肢体常见对称性疼痛或(和)感觉异常。呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，每于夜间就寝后数小时疼痛加重，白天或行走后减轻；感觉异常，有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，往往从远端脚趾上行可达膝以上，分布如袜套或手套样，感觉常减退。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。 1.2体征 四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退，跟腱反射、膝反射常减弱或消失；上肢肌腱反射消失多见；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显。另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等。 1.3理化检查 实验室检查包括物理学检查、感觉定量试验(QST)和神经传导速度(NCS)。腱反射及震动觉的检查、S-M单丝触觉试验、神经传导速度。 2.诊断标准 糖尿病周围神经病变的确诊需结合病史、体检和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、QST和NCS中至少两项异常，才能确诊。主要诊断依据包括：①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②出现感觉、运动神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异常改变。 3.鉴别诊断 应与其他原因引起的多发性神经炎(中毒性末梢神经炎、感染性多发性神经根神经炎、结节性多动脉炎、脊髓空洞症)相鉴别。 三、治疗 1.基础治疗 糖尿病周围神经病变患者的活动内容很多，需要注意的是活动要在饭后进行，运动量适度、因人而异、循序渐进、持之以恒，注意选择舒适透气的鞋子，选择平坦的路面。 2.中医治疗 2.1辨证论治 糖尿病周围神经病变以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于糖尿病周围神经病变的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。 2.1