迎接等级医院评审准备工作.doc

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明 一、 思想准备： 1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。 2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。 二、 资料准备： 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。 2、医疗文书。 3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录） 三、 工作准备 1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。 根据卫生部医管司2011年版“三级综合医院评审标准实施指南”可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸上谈兵”， 而是从提供的资料中切入，以追踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括： （1）、与相关工作人员一起回顾病历。 （2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。 （3）、直接观察对病人的服务。 （4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。 （5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。 （6）、观察感染控制问题。 （7）、观察诊治计划执行过程。 （8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。 （9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 （10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。 （11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。 (12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者可访问血库。 (13)、检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择： ①、相似或同一诊断或检查。 ②、病人即将出院。 ③、同一诊断但不同主管医生。 ④、同一检查但不同地方。 ⑤、同年龄或同性别。 ⑥、住院时间长短。 （14）、访谈工作人员。 （15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。 2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作： （1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准落实到位。 （2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中。 （3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70% （4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。 （5）、严格把住病历质量关。本