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住院电子病历用药合理性评价摘 要 目的：分析我院住院电子病历合理用药情况。方法：随机抽取我院2011年10月-2012年9月住院电子病历660份，对其中的用药情况进行统计、分析。结果：660份电子病历中涉及用药医嘱共6 214条，其中合理用药医嘱数为6 147条，不合理用药医嘱数为67条（占1.08%）。每个月不合理医嘱数占当月医嘱数的比例分别为1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37 %和0.57%。不合理用药的医嘱中，未按抗菌药物临床应用管理规定使用抗菌药物的占19.40%；遴选药品不适宜的占8.96%；药品剂型或给药途径不适宜的占16.42%；用法用量不适宜的占50.75%；重复给药占1.49%；有配伍禁忌或不良相互作用的占2.99%。结论：医务人员应共同努力，积极采取措施，真正做到安全、有效、经济地使用药物。 关键词 住院电子病历 用药合理性 评价 中图分类号：R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）07-0019-04 药物不合理使用不仅造成药物的浪费、耽误疾病的治疗，给患者带来痛苦，还会形成药源性疾病，更严重者可导致死亡，据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年死亡的人中有14.29%死于不合理用药[1]。随着社会的进步，生命价值更加突出，人们对医疗质量要求也在不断地提高，而医疗质量的提高少不了合理用药这一重要环节。 为了提高医疗质量，了解医院住院患者合理用药情况，此次抽取了上海交通大学附属国际和平妇幼保健院部分住院电子病历，对药物应用进行了调查分析，为临床合理用药提供参考。 1 资料与方法 抽取2011年10月-2012年9月共12个月的住院病历，每个月每个科室随机抽取5份出院病历，共计660份。将每份病历中患者的基本情况、临床主要诊断、用药情况等进行登记，对其中一些不合理的情况进行具体分析并归类。以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、妇产科治疗指南及相关文献等为参考，先由药师单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历、存在不合理用药的病历，组织高年资的药师从患者的病情、疗程、药物作用特点、临床用药常规等方面进行综合研究分析，予以评价。评价内容涉及药物选择、用法用量、疗程、联合用药、是否存在配伍禁忌、有无潜在不良反应等，一项不合格或同时存在多项不合格均判断为不合理。 2 结果 660份电子病历中涉及用药医嘱共6 214条，其中合理用药医嘱数为6 147条（98.92%），不合理用药医嘱数为67条（1.08%）。每个月不合理医嘱数占当月医嘱数的比例分别为1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37%和0.57%。不合理用药类型及比例见表1。 3 讨论 3.1 总体情况 此次抽查住院电子病历结果显示，不合理用药医嘱条数占总医嘱条数的1.08%，说明用药基本合理。不合理用药中，用法用量不合理最多，占50.75%；其次是未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，占19.40%；药品剂型或给药途径不合理，占16.42%。从研究结果可以看出，随着处方点评、抗菌药物临床应用专项整治等活动的开展，我院医生合理用药的意识在不断增强，每个月不合理用药所占的比例在逐渐减少。 3.2 不合理用药分析 3.2.1 未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 抗菌药物选用方面存在问题较多。存在无指征用药、为求保险用药、用高档药，如一类清洁手术，无其它特殊因素，预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物时机不对，术前预防使用抗菌药物可以使手术切口暴露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。预防使用抗菌药物应在术前2 h内给药，最好是在术前0.5～1 h [2]。而术后预防用药抗菌效果不及术前预防用药。 无指征联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时考虑联合用药：①原菌尚未查明的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的多种病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少。如孕妇胎窘、双胎一胎停育、白细胞偏高、余无特殊，使用头孢拉定抗感染治疗，此处经验性选用该药是正确的；但治疗方案中却同时使用阿奇霉素片口服治疗，属于无指征联合用药。不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会增加药物的不良反应，引起二重感染。 3.2.2 遴选的药品不适宜 糖尿病患者，