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住院药房药品差错研究及防范措施【摘要】 了解住院药房药品差错的原因，结合医院实际情况提出防范措施，为防范药品差错提供参考。方法 对住院药房药品差错的类型及原因进行总结分析。结果 药房工作人员主观原因是导致药品发放差错的主要因素。药品差错主要以药品名称混淆、药品剂型不符、药品外包装相似、同一药品名称规格不同及发放过期变质药品等。结论 提高工作人员防范意识，严格执行操作规程，加强药品安全管理等可有效的防范药品差错。 【关键词】 住院药房；药品差错；防范措施 作者单位：030001 太原，解放军二六四医院药剂科 随着医院药学的发展，医院的药房已经从单一的给患者发放药品转变到以患者为中心提供良好药学服务模式上来，住院药房医院面向患者服务的重要窗口之一[1]。如果出现药品差错，不仅影响医院的形象和声誉，更重要的是直接影响到患者的治疗效果和生命健康。但是由于多种原因，往往造成药房药品差错，如工作人员主观意识、责任心强，药品名称相似、外包装相近、同一名称规格不同等，都是造成药品差错的原因。为有效的减少药品差错，提高工作人员的防范意识，我们采取了一系列措施。本文就住院药房药品差错的类型、原因进行总结分析，并结合医院实际情况提出有关防范措施。 1 药品差错类型 11 外包装相似药品差错 有些药品药理作用不同，但外包装非常相似，特别是有些厂家为标示本厂生产的药品，将所有药品外包装设计的十分相似，很容易拿错、发错[2]。如北京四环制药有限公司生产的盐酸纳洛酮注射液和马来酸桂哌齐特注射液（克林澳）、缬沙坦胶囊（代文）和贝那普利片（洛汀新）、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）和阿托伐他汀钙（立普妥）及阿奇霉素（希舒美）等，由于外观极为相似，药房工作人员不仅在补充药品时可能出错，在调剂时想当然、凭印象更会造成差错。 12 名称相似药品差错 如转化糖注射液和转化糖电解质注液、盐酸多巴胺注射液和盐酸多酚丁胺注射液、鲨肝醇和沙丁胺醇及沙利度胺、葡醛内酯和螺内酯、安博诺和安博维等。 13 同名不同剂型或不同规格的药品差错 如注射用盐酸氨溴索和盐酸氨溴索注射夜、三九感冒灵冲剂和三九感冒灵胶囊；05 g注射用头孢西丁钠和10 g头孢西丁钠、20 mg替吉奥胶囊和25 mg替吉奥胶囊等，这些药品相同名称只是规格或剂型不同，往往由于功能主治相同而摆放位极为靠近，尤其是同一厂家的产品其包装也极为相似，更易造成调剂错。 14 数量错误 5 ml舒血宁注射液药房以前是神威药业生产的，包装为5/盒，后厂家调整为黑龙江珍宝岛，包装为6支/盒，芪参益气滴丸原来是每盒9袋包装，后来厂家调整为每盒15袋包装，如果临床科室调剂时需要整盒包装若还是按照原来调剂，就会造成药品损失。 15 储存不当引起药品质量差错 有些药品需要避光保，拆除包装后就会置于光线下，这药品对光敏感，见光降解度加快，直接影响药品质量；另外有些药品易发生潮解，如果打开原包装后置于敞口瓶/盒内易吸潮变质。 16 效期差错 我院住院药房药品均为货架式开放式摆放，每种药品都有固定或为，如果药品在摆放药架时，对于架上药品没有查看效期就直接上药，而每月盘点又只查看外面药品的期，对里面的药品只查数不查效期如此下去就造成近（过）效药出现，影响药品质量。 2 药品差错的原因 21 药房工作人员责任心不强 如果药房工作人员工作粗心，工作时和同事聊天、接打电话、听音乐，造成工作注意力不集中，加之药房工作强度比较大，有时想当然凭印象取药，如果将外包装类似或名称相似但是药物药理作用完全不同的药物错误发放，将会造成严重的后果，这是药品出差错最为常见的原因之一[3]。 22 药品摆放不合理 由于药品生产厂家为了对自己生产的药品有所标志，往往设计的外包装雷同，有些药品不仅药理作用相似，外包装也相似，另外还有些药品同名不同厂家、同名不同规格或同名不同剂型，药房在摆放药品时如果将同一生产厂家或药理作用相似的药品摆放在一起，药师在取药时就很容易出错。 23 药品货架拥挤 由于药房面积有限，药品货架不能摆放太多，现在临床所用药物品种逐渐增多，药师在摆放药品时不能及时查看效期，或将新近药品直接摞在未发放完毕的药品货架上，这样就不能做到“先进先出”，导致一些药品过期失效，而药师在发放药品时相当然认为是效期内药品，未能及时发现药物过去或已经失效而发放到临床科室。 24 零散药品 住院药房片剂药品调剂以片、粒为单位有零有整，这样就会产生零散药，一层药架又往往摆放几种药，零散药品常常混在起，极易取错，尤其是有些品在被剪成一片、一粒后已经从包装上无法认清、判断是何种药品了，药师在调剂工作时，较为忙碌，如果将剪下的一片顺手一放，可能会放在相邻药品的拆零盒内，这样更易出现差错。 3 防范措施