第四章 病案管理.doc

二十三、病历（案）管理与持续改进（医疗管理组） 评 审 标 准 评 价 要 点 4.23.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 （行政管理组） 【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2.非相关专业的人员20%。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 （医疗管理组） 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 【B】符合“C”，并 1.有人员培训的规划。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 （医疗管理组） 【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3.住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 （医疗管理组） 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 二十三、病历（案）管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 （医疗管理组） 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的